林志坚 林玉霜

甲状腺手术是普通外科的常见手术，以往为了便于外科医生在术中了解喉返神经是否损伤，通常在颈丛神经阻滞麻醉下完成。但术中由于甲状腺的分离及牵拉，患者常难以忍受，因此须复合大量的镇静药使用，给麻醉安全带来隐患，增加了麻醉管理的难度。近年来，外科手术操作技术的进步以及患者自身要求提高，也从麻醉安全方面出发，目前我院的甲状腺手术多在全身麻醉下完成。本文采用两种不同的全身麻醉方法，并进行对比，旨在探讨安全、无痛，苏醒迅速的甲状腺手术麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择40例ASAⅠ～Ⅱ级、18～45岁拟行甲状腺瘤切除术患者，男8例，女32例;其中27例双侧甲状腺瘤，13例单侧甲状腺瘤(包括3例巨大甲状腺瘤)，随机分为两组，A组为颈浅丛阻滞复合全凭七氟烷吸入维持气管内全麻组，B组为单纯静脉复合气管内全麻组，每组20例，两组在年龄、性别、体重和手术时间上无统计学差异，所有患者心肺功能良好，无糖尿病病史及精神疾患病史。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min肌内注射鲁米那钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg，入室后以Philip多功能监护仪持续监测MAP、ECG、HR和SpO2。建立外周静脉通道后，A组患者先行颈浅丛阻滞，分别在双侧胸锁乳突肌后缘中点进针，在突破浅筋膜，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因8～10 ml，测试有明确阻滞范围后，给予咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg快速诱导插管，行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，频率10～12次/min，维持PEtCO235～40 mm Hg，以2%～3%七氟烷吸入维持麻醉(MAC为1.0～1.5)，缝皮时停止吸入七氟烷;B组全麻诱导用药及机械通气参数同A组，术中微量泵输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和异丙酚 4～6 mg/(kg·h)维持，术中根据麻醉深浅及血流动力学改变调整全麻药输注速率及追加维库溴铵，手术结束前30 min，停止给予维库溴铵，缝皮时停止静脉瑞芬太尼和异丙酚输注。手术结束拔管后将患者送至麻醉恢复室监测生命征及观察术后疼痛情况。

1.3 监测项目 观察并记录两组患者诱导前后、切皮、分离切除腺瘤及拔管时的MAP、HR，术毕记录自主呼吸恢复、拔管和完全清醒时间以及术后疼痛发生例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较用检验。数据采用均数±标准差()表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组诱导前后MAP、HR无明显差异，但B组于切皮、分离切除腺瘤和拔管时MAP、HR显著高于A组(P＜0.05)，见表1;A组术毕自主呼吸恢复、拔管和完全清醒时间较B组明显缩短(P＜0.01)，以及术后疼痛发生例数明显减少(P＜0.01)，见表2。

表1 围术期MAP(mm Hg)和HR(次/分)的变化(，n=20)

表1 围术期MAP(mm Hg)和HR(次/分)的变化(，n=20)

注:与B组比，*P＜0.05

90.2±7.8 82.1±9.1(mm Hg) B 85.1±7.9 82.5±10.1 96.8.3±14.2 92.2±13.6 84.3±11.2 HR A 78.5± 8.1 78.8±8.2 77.5±5.3* 76.1±4.8 81.5±9.6(次/分) B 79.8±11.7 79.6±12.1 73.6±11.7 74.9±11.9 86指标 组别 诱导前 诱导后 切皮 切除腺瘤 拔管MAP A 83.2±8.6. 78.6±8.9 80.2±6.9*.4±12.5

表2 术毕自主呼吸恢复、拔管至清醒时间指标(min，，n=20)、术后疼痛例数(例，χ2，n=20)

表2 术毕自主呼吸恢复、拔管至清醒时间指标(min，，n=20)、术后疼痛例数(例，χ2，n=20)

注:与B组比，＊＊P＜0.01

组别 自主呼吸恢复 拔管 完全清醒 术后疼痛A 2.8±1.15＊＊ 4.6±2.27＊＊ 10.5±2.12＊＊ 1＊＊7.6±2.15 11.6±1.28 20.7±2.49 18 B

3 讨论

手术是治疗甲状腺疾病的主要方法之一。甲状腺手术区域神经血管丰富，术中要求有足够的麻醉深度，不仅要达到无痛，而且要求最大程度减少应激所引起的心血管反应。既往行甲状腺手术常用颈丛神经阻滞辅助镇静镇痛药，术中患者虽能保持清醒合作，以配合了解术中有无喉返神经损伤，但手术牵拉甲状腺引起的不适感常使其难以忍受，尤其分离和牵拉甲状腺时，即使加用芬太尼仍有50%患者主诉疼痛难忍、窒息感并发生体动。这些不仅影响手术操作，而且颈丛神经阻滞不能完全拮抗患者对手术的应激反应，使体内肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺增多，此时血压、心率增高显著，这对原有心脑血管疾病的患者有可能造成某种程度的威胁，增加了麻醉风险［1］。再者对一些瘤体较大的甲状腺患者，术前可能存有不同程度的潜在气道梗阻，手术体位以及镇静镇痛药的使用都增加了呼吸道管理的难度，一旦出现问题处理亦很被动［2］。然而，在单纯气管内全麻中为了减少应激所引起的心血管反应，对于切皮、分离牵拉以及缝皮等强烈刺激的手术步骤时往往需要加深麻醉，亦存在手术过程中麻醉药的使用量较大，术后苏醒延迟和术后疼痛等问题。况且，对于复杂困难的甲状腺手术，单一的麻醉方法可能达不到消除患者紧张、无痛、安全，减少术中应激反应的目的［3］。

根据甲状腺的解剖，其位于颈部，神经分布比较集中，均来自颈2～4脊神经前支组成的颈丛。颈浅丛由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，分为枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经，阻滞了颈浅丛神经后，从头颅枕部、乳突下、颌骨下缘直到胸壁上部及肩部即可无痛。

七氟醚是一种新型卤族吸入麻醉药，血/气分配系数低，仅为0.63［4］，起效迅速，麻醉深度可控，停药后苏醒快，而且该产品无色透明，带有芳香味［4］，对上呼吸道几乎没有刺激作用，适用于在呼吸道附近的操作［5］。七氟烷同时具有镇痛作用［6］及肌松协同效应，MAC(最小肺泡浓度)为1.7%，本研究采用2%～3%的吸入浓度，相当于1.2～1.8倍的MAC，可以满足甲状腺深部牵拉和分离操作的麻醉深度，术中无需追加镇痛药和肌松剂，且抑制应激引起的心血管反应，生命体征维持平稳。

本研究采用颈浅丛阻滞复合全凭七氟烷吸入维持气管内全麻与单纯静脉复合气管内全麻相比，在切皮、手术牵拉及拔管的时候血压、心率更加平稳，术后清醒时间明显缩短，取得了满意的效果。而且颈浅丛阻滞所提供的良好镇痛也可大大减轻术后的疼痛，减少术后镇痛药物的使用，有利于患者术后的康复，是用于甲状腺手术的一种安全有效的联合麻醉方法。

［1］杨庆.不同麻醉方法在甲状腺手术中应用.安徽医药，2007，11(9):831-832.

［2］崔翔，刘景和.甲亢病人选择不同麻醉方法的比较.福建医药杂志，2005，27(2):86-87.

［3］杨文科，翁建东.全麻复合颈丛阻滞对甲状腺手术的心血管影响.中国基层医药，2007，14(5):762-763.

［4］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2005:446-447.

［5］Patel SS，Goa KL.Sevoflurane:a reviewof its pharmaco-dynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia.Drugs，1996，51(4):658-700.

［6］翁险峰，郭永正，张良成.短时间吸入七氟烷抑制阑尾切除术中牵拉反应15例分析.福建医药杂志，2008，30(3):36-37.