大丰市利用医疗专家资源加强医保监管

从362份住院病历和3260个处方中，查处问题病历和处方99份；2011年第三季度均次住院费用下降（12.2%）687.9元，拒付不符合政策规定的医疗费用360多万元

2010年，江苏省大丰市人社局与卫生局共同建立医疗保险医疗质量专家鉴定管理制度，从全市卫生技术人员中挑选出76名业务素质和执业品德优良的医疗骨干，组成医疗保险医疗质量专家鉴定管理队伍，负责医疗保险医疗服务中违规行为的专业技术认定和鉴定，增强了医疗保险监管的专业性和权威性。

一、主要做法

医疗保险医疗质量专家鉴定管理制度的运作方式是:1、日常鉴定。对医疗保险信息监控系统发现的有疑问的住院信息，如住院科目、病种、医疗费用和定额等信息指标进行筛查、记录，提供给医疗专家评审鉴定；医疗审核人员发现的与合理检查、合理用药、合理治疗的质量要求不相一致的问题，提请医疗专家评审。2、定期组织专家进行集中质量评审。每季度组织医疗专家到定点医疗机构对医疗病历、疾病诊断、医嘱与治疗方案、检查、处方、费用明细等资料，进行量与质的综合评审鉴定。3、不定期组织医疗专家到医院病房检查质量。对医保经办机构在日常稽查时发现医疗违规问题，立即组织相关专家到医院的病房进行检查，当场对医疗诊断和检查、用药、治疗的合理性进行分析“会诊”，及时纠正违规行为。4、定期组织专家开展医疗违规典型案例剖析，在此基础上及时召集定点医疗机构开会，加强规范服务教育，提出整改意见，防止类似问题再次发生。……