郭 莺 黄玉琼 钱 邻 高 鑫

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

PDCA在医院医保总额预付制管理中的应用

郭 莺 黄玉琼 钱 邻 高 鑫

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

目的:评价PDCA管理工具在医院医保实行总额预付制过程中的效果和意义。方法: 运用PDCA循环法对全院各科室、各控费管理环节进行医保预付制费用管理。结果:医疗费用得到了有效控制，医保各项指标的完成情况均优于以前年度，并且控费政策执行较平稳。结论:运用PDCA法进行医院医保管理，能有效控制医疗费用增长并提高管理效能。

PDCA循环法；医保总额预付制；费用控制

随着国内外医疗保险改革的深入，支付方式的改革和完善是控制医疗费用支出的有效办法。上海市从2009年开展三级医院医保总额预付制试点工作，中山医院于2010年参加试点，为适应支付制度改革，采用PDCA循环法对医疗费用进行控制，取得了显著的效果。

1 方法

PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且是一种循环不止地进行下去的科学程序。此方法于20 世纪50年代由美国管理学家戴明（Dr.W.E.Deming）提出，是程序化、标准化的一种工作方法，也是一种全面、有效的质量管理方法。中山医院参加总额预付制试点后，认真分析医保控费难的原因，查找存在的问题，制定工作计划（P 阶段)、采取措施保证计划的执行(D阶段)、定期检查是否达到预期目标（C阶段）、根据检查结果进行总结以指导今后工作（A 阶段)，同时把A阶段存在的问题转入下一个周期，如此循环呈螺旋式上升。

2 PDCA实施

2.1 制定计划(Plan)

选定医疗费用指标不超标、做到略有结余为实施主题。通过对近年医保数据的统计分析，以及以往控费过程和日常监督检查中发现的问题，结合预付制改革的要求，分析医院医保控费与总控目标间的差距，寻找医保控费的薄弱环节，拟定加强总额预付制政策宣传、建立医保预付管理体系、完善医院医保管理信息平台和费用实时监控及日常监督自查等实施计划，制定控制目标和实施对策。

2.2 执行（Do）

2.2.1 全方位加大医保总额预付制宣传力度

通过多种渠道加强对医保总额预付制政策的宣传，及时将政策传达到每一位临床员工。通过在门诊大厅张贴标语、院报、院内网络、召开全院科主任会议等，统一认识，提出要求，首先做到在思想上适应医保总额预付制改革。

2.2.2 形成医保预付制管理体系

医院医保预付制管理体系主要包括如下三个方面：

一是建立“医保秘书”工作制度。为加强科室医保管理，建立由各科室的医疗秘书（干事）兼管医保工作的“医保秘书”制度，形成“院领导-医保办-科主任/医保办-医保秘书”的医保管理体系，并定期召开医保秘书会议，布置医保管理要求。制定了《科室医保管理考评方案》，建立奖惩机制，将考评结果纳入科室医保指标评价体系。

二是制订药品、耗材等合理控制方案。定期组织财务处、药剂科、物流中心、门诊办、医务处等相关职能部门召开医保工作会议，制定药品、耗材等控制方案。对医院药品、一次性医用耗材的种类和结构进行调整，形成合理控药的方案和机制，采取院内招标形式对耗材进行采购。

三是调整医保考核方案。根据“超支不补、节省奖励”的原则调整现行科室医保考核方案，并在考核体系中加大对药品比例、耗材比例、工作量、医疗服务质量等指标的权重。

2.2.3 完善医院医保管理信息平台建设

一是建立医疗费用数据实时监控系统，采用先进的BI数据挖掘系统，满足医保数据实时监控的需求，并在医生工作站加强医保控费的提示及查询功能。二是采取医保规定提示限制措施，将日常医保规定，特别是容易被忽视的规定，在医生工作站或收费系统进行限制、提示，减少错误发生率，如医保药品、诊疗项目的限制政策等。

2.2.4 加强费用实时监控和日常监督自查

对科室医疗费用数据实施实时监控，发现异常情况即将各项细化的医保指标数据反馈给科室，由科室及时予以调整。为满足科室个性化定制需求，将门诊数据提供到个人、住院数据提供到病区。同时，加强日常监督自查，定期自查医保用药、收费等明细上传情况，对医疗费用异常的科室和排位靠前的异常药品进行筛查，找出异常的原因。

2.3 检查（Check）

2.3.1 医保总额及药品指标完成情况

由表1可见，2009年至2011年医保总额指标及医保药品指标超标比例逐年降低，尤其是2011年，两项医保总量指标均达到医保机构给定的范围内，呈结余状态。

2.3.2 细化指标完成情况

由表2可见，2009年至2011年门诊人次呈上升趋势，同时均次费用逐年下降，说明医院在确保门诊工作量的前提下，合理控制住了门诊费用。通过住院人次、人均住院费用和平均住院日在医保总额预付制实施前后的比较，可见住院人次有所上升，人均住院日逐年下降，但人均住院费有一定程度的上升。

表1 2009-2011年医保支付情况

表2 2009-2011年门诊、住院医保患者费用同期对比

表3 2009-2011年人均住院费用构成同期对比

图 2011年医保卫生联合投诉情况

由表3可见，在人均住院费用构成中，人均药费较同期减少，这与加强药品管理有关。而人均耗材费、人均治疗费、人均麻醉费和人均手术费均较同期有不同程度的增长。

2.3.3 医保卫生联合投诉情况

近年医保病人在就医过程中由于费用控制而产生的矛盾日渐增多，2011年5月上海市成立了“卫生医保联合投诉电话”，这是一项反映医患控费矛盾的指标。中山医院在5-7月刚设立电话时投诉较多，经过与科室的反复宣教和沟通，加强各环节管理，下半年投诉现象明显好转，10月份以后基本没有投诉（见图）。

2.4 纠正处理（Action）

对上述数据处理分析发现，中山医院总体医疗费用和药品费用控制情况良好，除住院均次费用指标外，其他各项细化指标都取得了理想的控制效果。通过对住院费用构成的进一步分析发现，主要是耗材费用增长特别快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此将耗材费用的控制作为下一循环要解决的工作重点。

3 讨论和建议

3.1 医院医保总额预付制管理引入PDCA管理模式行之有效

通过一年的摸索发现，PDCA比以往的管理模式主要增加了C和A的步骤，以往管理经常有计划和实施，但很少去检查实施的情况和效果，更谈不上总结和优化，所以很难收到管理质量持续提升的效果。而PDCA管理模式在这方面进行了很好的改进。中山医院通过在医保总额预付制管理中应用PDCA模式，医保各项指标的完成情况均优于以前年度，并且因医患矛盾而引起的投诉情况也明显减少，说明其在控制医疗费用不合理增长及缓解医患矛盾等方面起到了积极的作用。目前，医院医保管理工作已进入良性循环阶段，运用PDCA循环，计划、执行、检查、纠正，环环相扣，在不断的循环中，发现新问题，及时改进，以点带面地加强管控工作，各部门的协同管理效能得到大幅度提升。因此，引入PDCA管理模式在医院医保总额预付制管理中是行之有效的。

3.2 医保总额预付制实施过程中的思考

在医保总额预付制背景下科学制定医保目录尤为重要。通过对人均住院费用构成同期对比指标进行分析，可见医保总额预付制实施后，人均住院费用较同期上涨的主要原因是人均耗材费、人均治疗费、人均麻醉费和人均手术费等几项费用均上涨导致的，尤其是人均耗材费大幅度上涨主要是因为上海从2009年起将一些原先自费的高值耗材纳入医保支付。为此提出两点建议：

一是医保管理部门应当应用卫生经济学评价工具，充分考虑医保基金的承受能力，建立医保目录遴选调整管理机制，合理制定医保目录。同时，加强对参保人员基本医疗保险的宣传，减少片面追求进口、贵重药品和耗材的不合理需求。

二是不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构应该主动适应医保支付方式的改革，以实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构三方共赢的目标。

[1]王悦史,仲初,王翎.PDCA在核心制度监管中的应用[J].中国病案,2011,12(2):15-16.

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[3]伦丽芳,欧阳英.PDCA循环再护理病历质量管理中的应用[J].护理研究,2005,19(6A):1012.

[4]王兵,邵建华,阎元.医院适应医保总额预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险,2011,(35):47-49.

[5]方洁新,邵瑞芳等.运用PDCA循环管理规范门诊重点部门护理工作[J].中国医疗前沿,2011,6(1):75-76.

The Application of PDCA in Hospital Administration of the Total Medicare Prepayment

Ying Guo, Yuqiong Huang, Lin Qian, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

Objective: To evaluate the effect and significance of the PDCA management tools in the hospital administration to implement the total prepayment. Methods: Using the PDCA cycle method to manage the expense of various departments of the hospital and the aspects of the control fee in the total prepayment.Results: The medical insurance costs have been effectively controlled. The completion of the cost indicators is better than the previous year, and the policy implementation of cost control is relatively stable. Conclusion:The application of the PDCA cycle can effectively control the growth of medical insurance costs and improve management performance in hospital administration of medical insurance.

the PDCA cycle method, the total Medicare Prepayment, cost control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.13

2012-3-26

郭莺，复旦大学附属中山医院医保办主任，主要研究方向：定点医院医保管理。

（本栏目责任编辑：王仁先）