孙东雅 范娟娟

（中国保险监督管理委员会 北京 100140）

荷兰医疗保险制度改革研究

孙东雅 范娟娟

（中国保险监督管理委员会 北京 100140）

2006年，荷兰启动医疗保险改革，按照“有管理的市场竞争”思路，将法定医疗保险交由商业保险机构承办，参保人自愿选择保险公司和医疗机构，保险公司监督医疗机构的医疗行为并参与医疗行为定价。荷兰医改取得了明显的成效，引起了全世界的广泛关注，其中一些做法可供我国医改参考。

荷兰；医疗保险；改革；研究

1 改革前的荷兰医保体系

荷兰于1964年建立社会医疗保险制度，保障范围包括预防保健、疾病治疗和长期护理康复等。虽然社会医疗保险在荷兰是法定保险，但高收入人群可选择参加商业医疗保险，公务员还有专门的医疗保险计划，医疗保险体系呈现“碎片化”格局。截至2004年，荷兰社会医疗保险覆盖约63%的人口，商业医疗保险覆盖约37%的人口。

荷兰传统医保制度存在以下问题:首先，基本医疗保险的“分裂”影响了医疗保障的公平性。一部分人能享受价格相对低廉的社会医疗保险，另一部分人却只能购买价格相对昂贵的私人商业保险，导致社会不公。其次，医疗卫生体系面临着“制约不足、效率低下”的问题。民众难以更换保险提供者（尤其是加入社会医疗保险的民众）；医疗保险提供者对医疗服务提供者缺少制约动力；医疗服务提供者没有压力改善服务的质量与效率，患者经常要花费很长时间等待就诊；患者在缴纳保费之后无需再支出医疗费用，容易产生医疗服务是“免费”的认识，失去控制医疗开支的积极性。基于以上原因，再加上人口年龄结构老龄化、医疗新技术的应用等，2005年，荷兰医疗卫生总费用约670亿欧元（人均约4000欧元），约占GDP的10%。

2 2006年荷兰实行医改

2004年底，荷兰国会通过新的医疗保险法案，决定从2006年进行医改。荷兰的医疗保险改革推行“有管理的市场竞争”，主要特点是充分发挥商业保险作用，引入商业保险机制参与社会保险管理，将法定医疗保险交由商业保险公司经办，参保人自愿选择保险公司、全科医生和医疗机构。保险公司可以选择医疗服务“供方”，并可通过谈判与医疗机构协商医疗服务收费，督促医疗机构提高医疗服务水平。

围绕医改，荷兰先后出台了近800部与医疗保险相关的法律、法规，对医疗保险筹资、医疗服务、待遇支付等各环节规定了详细的标准和经办流程。

2.1 整合医疗保险制度。将原先针对不同人群的分散的医疗保险计划合并为一个共同的计划，规定所有荷兰公民都必须参加医疗保险。按照医改法案，18岁以上的就业人员由雇主和个人共同缴纳保费，18岁以上自由职业者和灵活就业人员由个人缴纳保费，18岁以下公民由政府缴纳保费，困难群体参保还可以得到政府补助。

2.2 商业保险公司承办医疗保险。医改法案将医疗保险分为基本医保和非基本医保，均由商业保险公司经营。基本医保保额由政府决定，保险公司收取，参保人不分年龄、性别、收入、健康状况，缴纳的金额基本一致，保险公司不得区别对待和拒保。政府医疗保险局筹集建立医疗保险风险平衡基金，调剂各商业保险公司因承保对象年龄、性别、健康状况等个体差异而引起的财务风险。

对基本医保之外的保障项目，保险公司自主定价，民众自愿购买，保险公司可以拒保。

2.3 医保经办引入竞争机制。

荷兰在医疗保障领域引入竞争机制，赋予民众对保险公司的选择权，通过竞争来改进服务和降低成本。为保障有效竞争，政府建立衡量医疗保障和医疗服务的指标体系，健全医疗卫生信息批露制度，引导民众对保险公司进行选择，确保市场机制发挥作用。

2.4 保险公司参与医疗服务定价。2006年之前，荷兰的医疗服务价格由政府决定，改革后变为部分市场定价。对规定范围内的医疗服务项目，保险公司可与医疗服务提供方通过谈判定价。目前，约34%的医疗、护理服务和15%的初级保健项目实行市场定价；56%的医疗、护理服务、85%的初级保健以及100%的长期护理项目仍由政府定价。另有10%的医疗、护理服务未规定具体定价方式（主要是教学医院收治的疑难杂症）。

2.5 鼓励民众对自身健康进行投入。荷兰医改法案鼓励民众关注自身健康，为自己健康投资，减少不必要的医疗支出。法案规定,如果某人一年中的医疗花费低于255欧元，那么其当年支付的基本医疗保险费用中的一部分就可以转作下一年的保费，从而节省部分保费支出。政策实行以来，大约有400万人的保费被部分转入下一年度。

2.6 完善全科医生制度。全科医生承担了大量的公共卫生职能，包括健康教育与咨询、初级的诊疗、简单的外科手术等。全科医生扮演了公众健康的“看门人”角色，缓解了大医院的压力，减少了医疗资源的浪费，提高了荷兰医疗体系的效率。据统计，在向全科医生寻求治疗中仅有约6%的患者转诊到大医院。

3 对荷兰医疗保险改革的看法

从近年的情况看，荷兰医疗改革发挥商业保险作用，在医疗保障和医疗服务领域引入“有管理的竞争”的做法具有明显的制度合理性，并取得了一定的成效。

3.1 有助于兼顾医疗保障的公平性与多样化需求，并形成良性的激励机制。荷兰医改统一了之前“因身份而异”的医疗保险制度，规定了统一的医疗保险缴费标准和基本医保待遇，要求保险公司不得对投保人“区别对待”和因既往病史“拒保”，有助于满足社会对医疗保障制度公正性要求。同时，荷兰医改通过经济等措施鼓励民众对自己的健康负责——即“少生病、少花钱”，保险公司可以提供基本医疗保障之外的“扩展包”，即民众可以通过缴纳更高的保费购买更全面的保障——即“多花钱、多保障”。这种权利义务对等、多投入多回报的制度有助于引导民众关注自身健康，并满足社会对医疗保障多样化的需求。

3.2 合理界定政府责任，动员社会资源参与医疗保障体系建设，实现可持续发展。从世界范围内看，在采用国家保障模式的“福利制”国家，普遍存在医疗服务质量不高、效率低下、浪费严重等特点，并且财政不堪重负，难以为继。这些国家的医疗保险体制普遍引入商业保险公司参与，荷兰医改将医疗保险全部交由私营保险机构经办不是简单的将社会医疗保险私有化，而是政府借用商业保险公司力量办社会保险，为全体国民提供医疗保障服务。政府的角色从市场直接参与者转变为保证公平、维护市场有效竞争的监管者，更好发挥规划引领、监督管理、平衡制约的重要职能。

图1 荷兰医疗体系中筹资来源及占比情况

图2 荷兰卫生及福利支出及占GDP情况

近年来，在荷兰医疗筹资体系中,商业健康险筹资占比约为45%，政府筹资比例约为42%，现金和其他来源筹资占比约13%，商业健康保险在医疗体系的筹资中扮演了重要角色（见图1）。

荷兰医改有效调动政府、商业机构和个人等各方面资金和资源参与医疗保险体系，合理界定了政府在其中承担的责任，有助于维持国家医疗体系长期可持续发展。

3.3 通过竞争改进医保服务水平，提升民众满意度。荷兰医改扩大了民众对医疗保险提供者的选择权，投保人的选择压力有效促进了保险公司改变保障服务水平。据统计，2006年18%的投保人更换了保险公司，近年来，平均每年约有3%-5%的人选择更换保险公司。有资料显示，荷兰民众对医疗体系的满意度在欧洲排名第二，排在第一位的奥地利和分列三、四的法国、瑞士等国也均采用与荷兰改革后类似的医疗保障模式。

荷兰医改的做法引起了全世界的广泛关注，奥巴马政府在制定美国医疗保险改革法（Health care reform in the United States）时专门派代表团考察了荷兰的医改，并吸收借鉴了荷兰医改的一些内容。

4 争议与思考

目前，对荷兰医改最大的质疑是这种改革并没有控制住日益上涨的医疗成本。2006年以来，荷兰卫生总费用支出每年仍有约5%的增速。2009年和2010年荷兰卫生及福利开支约占其GDP的15%（见图2）。

由于医疗费用上涨、医疗保险福利存在能上难下的刚性特征，医疗费用的控制涉及患者、医疗服务提供者（医院、医生）、医药企业、保险公司等多方面的利益，受到国家公共财政分配、债务、税收、金融体制等制度环境和国家的投资、消费、就业等诸多因素影响，医疗保险改革牵一发动全身，需要综合考虑,仔细权衡。

[1]刘建辉.由公转私的荷兰新医改[J].经济,2007.6.

[2]刘京京.荷兰医改镜鉴[J].财经,2009.22.

[3]刘晴.荷兰医改启示：有管理的竞争[J].中国社会保障,2011.1.

[4]刘波.荷兰医改深度调查[N].经济观察报,2007-05-21.

Studies on the Medical Insurance Reform of the Netherlands

Dongya Sun, Juanjuan Fan (China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100140)

In 2006, the Netherlands launched a reform on its medical insurance, which entrust operation of compulsory medical insurance to commercial insurance institutions according to the concept of “Regulated Market Competition”. Under the system, clients choose insurance companies and medical institutions out of their own will, and insurance companies supervise the operation of medical institutions and participate in deciding prices of medical activities. The medical insurance reform of the Netherlands proves to be effective and arouses wide attention from the world. Some of their practices provide good references for the medical reform in China.

the Netherlands, medical insurance, reform, studies

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.17

2012-4-6

孙东雅，法学博士，现就职于中国保险监督管理委员会，主要研究方向：商业健康保险、保险法学。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）