沈敏，谈剑诚

(1.上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心心电图室，上海201105;2上海市闵行区中心医院心内科，上海201199)

患者，男性，83岁，高血压病史20年，1年前体检心电图示窦性心律，T波改变(图略)，因胸闷、胸痛1周，加重1天来院急诊。急查心电图(图1)示:基础心律为窦性心律，长Ⅱ导联见3次室性异位心搏提前出现，配对间期不等，R5-R7间距1.46 s，R7-R12间距 4.26 s，基本为 1.46 s 整倍数，R5为室性融合波;V1呈 rsR'型，I、aVL 呈 qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 或 rSr'型，电轴 －68°;V2-V6导联呈 QR、Qr或 QS型，ST段呈弓背向上型抬高 0.05～0.1 mV;Ⅰ、aVL、V1-V6导联 T 波倒置 0.1 ～0.5 mV。心电图诊断:①窦性心律;② 急性前壁、前侧壁心肌梗死;③室性并行心律;④完全性右束支阻滞;⑤ 左前分支阻滞;⑥前侧壁QRS低电压;⑦T波改变。心肌酶谱和肌钙蛋白均明显升高。临床诊断:急性心肌梗死。行急诊冠状动脉造影，示左前降支近端90%阻塞。

图1 急性心肌梗死合并双束支阻滞及室性并行心律心电图

讨论急性心肌梗死时完全性右束支阻滞的发生率为3.0% ～ 15.4%［1－2］，左前分支阻滞的发生率为15.4%［2］。急性心肌梗死时新出现完全性右束支阻滞，以前认为其病死率低于急性心肌梗死伴左束支阻滞，新近有研究认为新出现完全性右束支阻滞是一恶性预兆，常伴有心肌大面积梗死、心力衰竭、严重心律失常及高病死率，急性心肌梗死并发完全性右束支阻滞和左前分支阻滞常伴有前壁部位广泛的心肌坏死，提示前降支较高部位阻塞，心肌梗死面积广泛。右束支和左前分支主要由左前降支的穿隔支供血，因此当左冠状动脉主干支或左冠状动脉前降支近端阻塞，发生前壁、前侧壁心肌梗死时，右束支和左前分支常常较受双重血供的左束支更易发生阻滞［3］。……