黄春燕 梁峭嵘 梁彤 刘照宏

广东省佛山市中医院超声科，广东 佛山，528000

女性不孕症原因复杂，输卵管不通或通而不畅是女性不孕的常见原因，占不孕症的25%～50%[1]。对输卵管的形态及功能进行全面分析是治疗女性不孕的关键。本研究采用声诺维（SonoVue）作为造影剂，对34例不孕患者行超声引导下输卵管造影术，评价超声造影对输卵管通畅性的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2009年12月—2011年6月于本院门诊就诊34例不孕症患者临床资料，年龄21～36岁，平均（29.2±3.5）岁；其中原发不孕10例、继发不孕24例，不孕时间1～8年，平均3.5年。34例患者均排除子宫结构、内分泌及男方精液异常等不孕原因。术前1周停止性生活，排除盆腔感染，无严重心肺血管疾病。术前签订知情同意书。患者通液前0.5 h使用解痉药物。所有患者均接续进行超声造影及X线碘油造影检查。

1.2 仪器和参数

使用SIEMENS公司Acuson Sequoia 512超声诊断仪，4V1探头，频率2.0～6.0 MHz，对比系列脉冲造影成像技术（contrast pulsed sequencing, CPS），机械指数MI＜0.2。

1.3 造影剂

采用BRACCO公司声诺维超声造影剂，以5 mL 0.9%NaCl溶液稀释；震荡混匀后，抽取1.0 mL混匀液加20 mL 0.9%NaCl溶液备用。

1.4 方法

1.4.1 超声造影选择患者月经后3～7 d，取膀胱截石位，膀胱适度充盈，常规消毒铺巾。在腹部超声监视下，将6号双腔导尿管送入宫腔内，向其中一个气囊内注入1.5～2 mL 0.9%NaCl溶液，调整合适位置阻塞宫颈内口。此时超声医生应着重观察子宫大小、形态、位置，内膜厚度，子宫直肠窝有无积液，双侧附件区有无异常包块及卵巢内卵泡大小等患者情况，并选择最佳观察宫角及输卵管位置切面。启动实时超声造影增强模式，将备好的10 mL造影剂混匀液约注入宫腔。如有需要可继续注入，力求取得最佳图像。造影过程中，分别观察记录宫腔及双侧输卵管近端、峡部显影情况，然后沿输卵管造影剂走行观察远端及伞部，并做好造影剂在输卵管内充盈、走行、显影速度及消失时间等记录，并观察腹腔及子宫直肠窝造影剂进入的情况。

1.4.2 超声输卵管通畅程度的判断标准[2]在实时造影模式下进行判断。①输卵管通畅(快速显影)：推注无阻力，输卵管全程显影时间为2～30 s，可见造影剂强回声迅速沿输卵管走行，从宫角、输卵管全段向伞端移行,微气泡充填于输卵管内腔，至伞端后气泡弥散（图1）；②输卵管通而不畅(缓慢显影)：推注阻力增大，输卵管全程显影时间超过1 min，微气泡在输卵管内缓慢移行，多见输卵管扭曲及雪花状显影(图2)；③输卵管阻塞(部分或完全不显影)：推注阻力明显增大,宫腔内造影剂增多，微气泡在输卵管内呈节段、团状聚集或不显影(图3)。

1.4.3 X线碘油造影判定标准[3]①输卵管通畅：造影剂注入宫腔，子宫输卵管充盈显影，并进入腹腔呈弥散状；②输卵管通而不畅：输卵管造影剂充盈，部分进入腹腔，弥散不佳；③输卵管阻塞：输卵管充盈，无腹腔内弥散或无造影剂显影。

2 结果

34例患者均顺利完成造影术，并获得满意图像。其中双侧输卵管通畅16例，于8～25 s显影并迅速向盆腔弥散；双侧梗阻5例，其中4例输卵管呈节段性显影、1例不显影；另外，单侧通畅、另一侧部分阻塞13例，输卵管全程显影时间为73～150 s， 可见输卵管扭曲，微气泡在输卵管内缓慢移行。

本组X线碘造影结果：双侧输卵管通畅17例，子宫输卵管充盈显影，并进入腹腔呈弥散状；双侧梗阻5例，输卵管部分充盈，无腹腔内弥散；单侧通畅、另一侧部分阻塞12例。

本组中超声造影误诊1例为部分阻塞，而X线造影诊断为通畅。与X线碘造影检查结果对比，超声造影准确率为97.06%（33/34）。

超声造影术后，7例患者有轻微下腹胀痛，27例患者无明显不适。

3 讨论

以往输卵管性不孕的诊断方法主要有输卵管通液试验、X 线子宫输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜。输卵管通液试验根据推注时有无阻力、宫腔压力大小、液体有无外溢、患者有无腹痛以初步判断输卵管的通畅程度，主观因素大，误诊率达45.9%[4]。X线子宫输卵管造影是临床使用较早的方法之一，使用泛影葡胺或碘油，可清楚显示子宫内膜及局部情况，结果比较可靠；但操作时术者及患者均暴露在X线下，受射线辐射, 且对碘过敏者不能应用[3]。由于暂时性痉挛存在假阳性，甚至因碘油吸收缓慢而可能形成肉芽肿，过氧化氢溶液（双氧水）及超声晶氧造影对输卵管走行、有无扭曲及梗阻部位的定位不准确。宫腔镜在输卵管积水或伞端粘连时易误诊为输卵管通畅, 出现假阴性；因输卵管周围炎症所致粘连、扭曲，易出现假阳性结果。腹腔镜为微创性检查，操作复杂，一定的风险[5]。因此寻找一种安全、直观确切的输卵管造影术，为临床提供可靠的治疗依据，一直是影像工作者努力的目标。

图1 左侧输卵管通畅声像图

图2 右侧输卵管通而不畅声像图

图3 左侧输卵管阻塞声像图

近年来超声造影技术及超声造影剂的发展已可用于超声判断输卵管的通畅性。在超声监视下，通过向宫腔内注入超声造影剂，实时观察造影剂通过宫腔、输卵管腔时的流动及进入盆腔后的分布情况，以判断输卵管功能；同时，可观察子宫、卵巢及盆腔情况[6-8]。另外，通过造影剂对输卵管的挤压、分离及增大其内流体压力尚可有治疗作用。第2代超声造影剂声诺维对黏膜无刺激，无不适感。本组结果显示，超声造影可较清晰显示输卵管形态走行、长度、管腔粗细及阻塞部位定位，为临床制订有效的治疗方案提供较确切的诊断依据。

由本组结果可以看到，超声造影与X线碘油造影诊断结果一致性好；而与X线碘油造影相比，子宫输卵管超声造影具有安全、简便、无损伤、准确、可反复进行等优点, 既可避免放射线对人体的损害, 又可诊断输卵管通畅程度及子宫卵巢的其他病变，尤其适合碘过敏患者，在临床上有独特的诊断治疗价值，值得推广应用。声诺维是血池造影剂，对黏膜无刺激。造影剂注入肘静脉后，可在15 min后经呼吸迅速排出体外，对人体无危害。临床对于一侧输卵管阻塞患者，可以通过超声监测卵泡，捕捉通畅一侧的输卵管排卵时，指导患者掌握受孕时间。但在造影中需注意：①便秘及肠气多者应事先使用药物，术前排清粪便，适度充盈膀胱，避免肠气影响输卵管显影。本组1例患者因腹腔肠气较多、膀胱充盈过度，导致输卵管显示欠清，因而超声造影诊断为通而不畅，而X线碘油造影显示通畅。②双腔管放置位置适当，根据有无生育史使用适量0.9%NaCl溶液固定球囊，利于造影剂顺利进入宫腔，输卵管造影剂清晰显示，获得满意图像。③操作者要熟悉掌握宫腔及输卵管走行，从宫腔至宫角、追踪至输卵管末端，多方位、多角度扫查，不能仅限于局部。④设置低机械指数状态，最大限度降低声诺维微气泡的破裂，从而延长显影时间。

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