范洪蓉 崔爱平 赵依云 罗曼

上海市长宁区妇幼保健院功能科，上海 200051

异位妊娠是指受精卵着床在子宫体腔外的部位[1]，是妇产科最常见的急腹症之一。如不及时诊断、治疗，可能危及生命。异位妊娠中以输卵管壶腹部、峡部妊娠最常见，而其他部位如输卵管间质部、宫角、卵巢、宫颈、剖宫产切口、输卵管残端等，妊娠较少见，故称为特殊部位异位妊娠。本文回顾性分析了38例特殊部位异位妊娠患者的超声声像图特征，并与手术、病理结果对照，以评价经阴道彩色多普勒超声检查在特殊部位异位妊娠中的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集38例于2008年10月—2011年3月本院妇科住院手术治疗，病理证实为特殊部位异位妊娠患者的临床资料。患者年龄为22～48岁，平均32.3岁。有剖宫产史10例；停经史35例；腹痛、阴道不规则流血史30例；尿人绒毛膜促性腺素（human chorionic gonadotropin, HCG）阳性33例，其中弱阳性5例，均有血HCG升高。

1.2 仪器和方法

使用PHILIPS公司HD11、EnVisor飞凡影像彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头频率4～8 MHz，腹部探头频率2～5 MHz；GE公司Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头频率5～9 MHz，腹部探头频率2～7 MHz。患者排空膀胱，探头套入消毒避孕套，常规扫查子宫及双侧附件区。有剖宫产史者重点观察孕囊着床部位、孕囊与切口的位置关系、孕囊周边的血流情况等。附件区有包块者，重点观察卵巢大小、附件区包块与卵巢的关系，包块内部回声特点及彩色血流情况，以及盆腔积液情况。如盆腔积液较多，腹部超声观察肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔内积液情况等。

2 结果

本组特殊部位异位妊娠总例数为38例，术前超声确诊数为30例，总符合率为78.9%。术前超声漏诊或误诊8例，漏、误诊率为21.1%。经与手术、术后病理结果比较，各型特殊部位异位妊娠的例数、术前超声确诊数、漏或误诊数、符合率见表1。

其中，7例剖宫产切口妊娠中，1例误诊为宫内妊娠胚胎坏死；8例输卵管间质部妊娠中，1例疑为宫角妊娠；12例宫角妊娠中，2例误诊为附件区混合性包块；3例卵巢妊娠中，1例提示附件区包块；1例阔韧带妊娠及1例输卵管残端妊娠提示为附件区混合性包块；1例腹腔妊娠术前提示为腹腔包块，来源性质待定。各型特殊部位异位妊娠的声像图特征见表2、图1～3。

3 讨论

特殊部位异位妊娠与一般异位妊娠一样，可有停经史、腹痛及不规则阴道流血，但具体病例的病史及体征各不相同。本文所有病例均有血HCG升高、尿HCG阳性或弱阳性。表2列出了几种特殊部位异位妊娠的典型声像图表现，其声像图的差异与孕囊种植的不同部位有关，但超声有时也很难在术前明确异位妊娠的诊断及具体部位。本组38例特殊部位异位妊娠中，术前超声漏、误诊8例，符合率为78.9%（30/38）。

本组患者剖宫产切口妊娠、输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠的诊断率相对较高（分别为85.7%、87.5%、83.3%和66.7%）；阔韧带妊娠、输卵管残端妊娠、腹腔妊娠的诊断率较低（本组全部漏诊或误诊），可能超声医生对不常见部位的异位妊娠认知较低，因而诊断率较低；但本组病例中宫颈妊娠与残角子宫的诊断率很高（达100%），可能因宫颈妊娠部位特殊而不易与其他部位异位妊娠混淆；而1例残角子宫妊娠的确诊可能与该超声医生的诊断水平较高有关。

表1 各特殊部位异位妊娠术前超声诊断符合情况

表2 特殊部位异位妊娠声像图特征

图1 宫颈妊娠声像图

图2 输卵管间质部妊娠声像图

图3 剖宫产切口妊娠声像图

宫颈妊娠要与宫内妊娠流产鉴别，如患者有前次超声检查证实孕囊在宫腔内，后一次超声检查孕囊位于宫颈处，就能提示宫内妊娠流产。而如无前次超声检查史，就要仔细观察宫颈扩大情况及宫颈内口是否关闭，尤其在孕囊周边可见滋养血流信号与动静脉瘘血流流速曲线等才能提示宫颈妊娠的诊断[2]。本组宫颈妊娠超声表现与之相符（图1）。

宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难鉴别，因为输卵管间质部本身与宫角就紧密相连，超声检查时要仔细观察该侧混合性包块周边是否有子宫肌层结构，才能作出提示（图2），但即使如此，本组中2例输卵管间质部妊娠也仅提示附件区混合性包块，而不能明确提示具体部位。1例输卵管间质部妊娠则在做早孕筛查时才发现，当时孕期11周多，超声见一侧宫角明显增大，内见胚胎及胎心搏动，曾考虑是否残角子宫妊娠，但详细询问该患者并无子宫畸形病史，且超声仔细检查也排除了残角子宫妊娠诊断，行宫角妊娠手术，术中及术后病理诊断为输卵管间质部妊娠。

卵巢妊娠的诊断标准为[3]：①患侧的输卵管必须正常；②孕囊位于卵巢内；③卵巢孕囊必须经卵巢韧带与子宫相连；④孕囊种植处应有卵巢组织。而卵巢妊娠的超声表现与输卵管妊娠不易区分，有时因其破裂时间较晚，可见一侧附件区不规则孕囊（或内见胚芽），孕囊周围壁较厚（有卵巢组织）[4]。因此卵巢妊娠的最后诊断必要时须结合术中所见及术后病理诊断，还需与输卵管妊娠破裂包块相鉴别。

近年来，随着我国剖宫产率的上升，剖宫产切口妊娠发生率也越来越高。有报道剖宫产切口妊娠发生率为0.045%[5]。剖宫产切口妊娠是指子宫下段剖宫产后再次妊娠时孕囊着床在前次切口处，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层逐渐粘连、植入。诊断切口妊娠，首先要有剖宫产病史，典型的剖宫产切口妊娠声像图，超声一般能明确诊断（图3）。本组1例患者停经3月余，超声见宫腔内混合性占位，怀疑胚胎坏死、稽留流产行负压吸宫术。在吸宫时阴道出血多，未见典型绒毛。吸宫2 d后复查B超：宫腔内见网络状结构，延伸至子宫内口下，未见正常胚胎结构。吸宫3 d后复查，剖宫产切口处见网络状结构，包块局部见明显血流信号，RI值为0.49。超声提示可能为切口妊娠、周边血流丰富，行子宫动脉栓塞及甲氨蝶呤（MTX）治疗。该病例治疗2 d后复查，宫腔内混合回声明显缩小，局部未见明显血流信号。该患者由于声像图表现不典型，且当时并不知其剖宫产史，故造成第1次超声检查误诊；后在临床吸宫时阴道出血多、未见明显绒毛，而考虑可能为剖宫产切口妊娠；经追问病史且结合临床及声像图表现，确诊为切口妊娠。

本组另1例腹腔妊娠患者，因停经41 d，不规则阴道流血2 d入院。彩超检查显示：紧贴子宫左侧宫底混合性包块，来源性质结合临床。术中于宫底部浆膜面见妊娠囊包块约4 cm×4 cm×3 cm大小，与肠管及大网膜包裹于左侧盆腔侧壁及阔韧带后叶之间，双侧卵巢及双侧输卵管未见明显异常，病理诊断为腹腔妊娠。

综上所述，特殊部位异位妊娠既有共性，又有个性。超声对不同类型异位妊娠的诊断率不同，提供临床的信息也不同；超声在某些类型的异位妊娠诊断中具有非常重要的价值，但在另一些类型的异位妊娠诊断中价值有限。我们认为：①在行超声检查前，一定要详细询问病史。有前次剖宫产史，对诊断剖宫产切口妊娠至关重要；有子宫畸形病史的患者，对鉴别宫角妊娠、残角子宫妊娠、双子宫一侧妊娠还是纵隔子宫妊娠有重要的参考价值；如有一侧输卵管切除史，但于该侧再次见到疑似妊娠回声，提示可能为输卵管残端妊娠。②超声仔细扫查观察：如孕囊在子宫体腔以外的其他子宫部位时，超声观察孕囊着床位置很重要。孕囊最前缘距子宫前壁浆膜层的距离[正常值为（14.31±4.93）mm[6]]及孕囊内下缘距宫颈内口的距离[正常值为（29.59±8.23）mm]，对于鉴别剖宫产切口妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠具有一定参考意义。其次应仔细观察孕囊形态及其与周围组织的关系。还有彩色多普勒超声检测妊娠局部的彩色血流分布及多普勒流速曲线对诊断及鉴别诊断有一定帮助：如宫颈妊娠时，孕囊周边可见滋养血流信号及动静脉瘘血流流速曲线；卵巢妊娠时卵巢上的混合回声区周边显示局灶性、半环状血流分布，而妊娠黄体一般显示环状血流分布。③观察患者的症状及体征，并结合实验室检查结果再出具超声诊断报告。一般情况下，经阴道超声较腹部超声能较早明确诊断，但必要时需联合运用经阴道超声及腹部超声，观察患者腹盆腔积液情况；同时，对于合并存在超出盆腔范围的子宫肌瘤及卵巢囊肿也能及时发现。另外，在超声诊断异位妊娠时，应尽量提示比较确切的妊娠部位，为临床及早准确诊断及选择正确的治疗方法提供有力依据。

[1]乐杰.妇产科学 [M].5版.北京: 人民卫生出版, 2000:104.

[2]施燕芸.4例宫颈妊娠的超声诊断分析 [J].现代妇产科进展, 2010, 19(3): 231-232.

[3]曹泽毅.中华妇产科学 [M].2版.北京: 人民卫生出版社, 2005: 1452.

[4]吴钟瑜.新编实用妇产科超声诊断学 [M].天津: 天津科技翻译出版社, 2007: 98.

[5]SEOW K M, HUANG L W, LIN Y H, et al.Cesarean scar pregnancy: Issues inmanagement [J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247-253.

[6]周珠影, 崔爱平, 漆玖玲, 等.早孕期孕囊距宫颈内口及前壁浆膜层距离正常值的探讨[J].中华现代影像学杂志, 2011, 8(2): 100-101.