聂 鑫，许 玲，贺 勇，宋昊岚，罗通行，余 萍，高宝秀，李贵星＊

（四川大学华西医院1.实验医学科；2.传染科，四川 成都610041）

我国病毒性肝炎发病率很高，慢性重型肝炎在临床上十分常见，而内科治疗效果不佳，临床死亡率一直很高，其可能机制是肝脏受损，其生物转化功能减退，大量内源性毒素不能被转化清除引发多器官功能衰竭所致。血浆置换（plasma exchange，PE）是一种人工肝技术，其原理是将患者血液经泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，除去血液中胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质，然后将细胞成分和同型新鲜冰冻血浆输回体内的一种方法。本文通过对慢性重型肝炎患者经PE治疗前后的实验室指标进行分析，评价PE在治疗慢性重型肝炎患者中的作用，为PE治疗的适应征患者的选择提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入四川大学华西医院传染科2009年1月至2010年8月住院的慢性重型肝炎患者65例进行PE治疗。慢性重型肝炎诊断以《慢性乙型肝炎防治指南》为标准［1］，研究对象均为慢性乙肝患者，HB－sAg均为阳性。腹水确诊以B超检查为准，肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）诊断标准符合《国际腹水研究小组肝肾综合征诊断标准》［2］。排除标准为经病史、X线、ECG、超声心动图和实验室检查有原发性肾病、原发心脏病、肺部感染、消化道出血者，并排除入院时己有自发性腹膜炎患者。PE治疗期间有6例患者出现消化道出血、6例患者出现紧张性腹水进行穿刺被排除出本研究，最终有53例患者完成研究。

1.2 方法

1.2.1 PE方法 设备为德国贝朗Diapact CRRT持续血液净化系统，每次血浆置换量为2 800－3 000 ml，平均2 900ml，间隔1d做一次PE，6d内做3次。首次治疗前行单针双腔导管股静脉置管，血流速度为130ml／min，血浆分离及输入速度为20－30 ml／min，补入异体同型冰冻血浆进行等量置换，血浆回输温度为37℃。术前及术中根据凝血酶原时间，酌情使用低分子肝素抗凝。治疗前常规应用10%葡萄糖酸钙预防过敏，治疗后使用鱼精蛋白对抗肝素。术中持续心电、血压监测。

1.2.2 实验室指标分析方法 采集研究对象PE前、每次PE后2小时内以及患者出院时的血清和血浆，以3 000r／min离心15min，血清用于肝功能、肾功能、电解质分析；肝素抗凝血浆用于血氨指标分析；EDTA抗凝血浆用于凝血酶原时间分析。肝肾功能、电解质检测采用德国Roche Modular－P800全自动生化分析仪进行测定；Cys C试剂由丹麦Gentian提供；Ammon采用美国Johnson VITROS－250干化学分析仪进行测定；PT采用日本Sysmex CA－7000全自动血凝分析仪进行测定；终末期肝硬化评分（MELD）采用肌酐、胆红素及凝血酶原时间进行计算［3］。本实验室通过美国病理学家协会（CAP）实验室认可，所有分析指标均通过美国病理学家协会的能力验证。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用¯x±SD表示，组间比较采用成组资料的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 53例慢性重型肝炎患者中男47例，女6例，平均年龄47±13岁，所有患者均为乙肝表面抗原阳性，乙肝感染史7－21年。入院时childpugh分级中B级8例，C级45例，终末期肝硬化评分（MELD）为31±5。经B超检查41例有腹水，12例无腹水。有3例患者符合HRS诊断，其肌酐水平均超过133μmol／L，并经2次以上白蛋白扩容治疗后无改善，无其它影响肾功能的疾病。研究结束6例患者院内死亡，47例患者出院。

2.2 慢性重型肝炎患者3次PE前后的实验室指标变化 以PE前数据为基础数据，其它的结果均和PE前进行比较。慢性重型肝炎患者经PE治疗，ALB均高于PE前（P＜0.05），表现为升高的趋势变化；TB、DB、ALT、AST、Ammon、Urea、Crea、Cys C均低于PE前（P＜0.05），并表现出逐渐降低的趋势变化；Na、K、Cl经PE治疗，其变化不明显（P＞0.05）（表1）。

2.3 慢性重症肝炎患者3次PE治疗部分指标的变化率 以PE前数据为基础数据，将每次PE后的结果减去PE前数据，再除以PE前数据，所得结果为变化率。慢性重型肝炎患者第1次PE，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低明显（P＜0.05）；第2次PE治疗，TB、DB、ALT、AST降低率高于第1次PE的降低率（P＜0.05），而Ammom的降低率和第1次PE比较差异无显著性（P＞0.05）；第3次PE治疗，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低率和第2次PE比较，其降低的幅度明显减缓，两次的降低率差异无显著性（P＞0.05）（表2）。

表1 慢性重型肝炎患者3次PE前后的实验室指标变化

表2 慢性重症肝炎患者3次PE治疗部份指标的变化率

2.4 慢性重型肝炎患者出院时和PE前的肝肾功能结果比较 53例慢性重型肝炎患者，经3次PE治疗后，47例出院患者采集其出院时的血样分析其实验室指标（另6例死亡患者以死亡前最后一次结果为最终结果），比较出院时和PE前的肝肾功能指标变化情况。慢性重型肝炎患者经PE治疗后，在出院时TB、DB、ALT、AST低于PE前（P＜0.05），ALB、Ammon、Urea、Crea、Cys C均高于 PE前（P＜0.05）（表3）。

表3 慢性重型肝炎患者出院时和PE前的肝肾功能结果比较

2.5 慢性重型肝炎患者PE前后肝肾功能变化分析 慢性重型肝炎患者肝肾功能变化见图1－4。图1显示：3次PE治疗，TB、DB降低，PE结束后至出院时，TB、DB出现升高现象，但仍低于PE前。图2显示：3次PE治疗，AST、ALT明显降低，PE结束后至出院时，AST有升高现象，ALT变化不明显，两者均显著低于PE前。图3显示：3次PE治疗，ALB变化不明显，而Ammon在PE治疗期间降低，PE结束后至出院时，Ammon升高并高于PE前。U－rea和Crea变化趋势同Ammon一致（见图4）。

图1 慢性重型肝炎患者PE治疗前后TB、DB变化图

图2 慢性重型肝炎患者PE治疗前后ALT、AST变化图

图3 慢性重型肝炎患者PE治疗前后ALB、Ammon变化图

图4 慢性重型肝炎患者PE治疗前后Urea、Crea变化图（图中Urea扩大10倍）

3 讨论

由于我国肝炎病毒的高感染率，导致慢性重型肝炎的患病率高。慢性重型肝炎患者由于长期的病毒感染和肝功能损害，肝脏结构破坏甚至形成肝硬化，导致多种并发症的产生，如HRS、肝性脑病及消化道出血等［4］。慢性重型肝炎病程长，病情危重复杂，并发症多，内科治疗效果不佳，死亡率高，是临床上急待解决的问题之一。PE治疗通过将患者血液泵出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除血浆中胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质，然后将细胞成分混同新鲜冰冻血浆及所需补充的置换液输回体内，达到治疗慢性重型肝炎的目的。

本研究通过对53例慢性重型肝炎患者经PE治疗前后的实验室指标分析发现：慢性重型肝炎患者在PE治疗期间，ALB均高于PE前（P＜0.05），表现为升高的趋势变化；TB、DB、ALT、AST、Ammon、Urea、Crea、Cys C均低于PE前（P＜0.05），并表现出逐渐降低的趋势变化；Na、K、Cl经PE治疗，其变化不明显（P＞0.05）（表1）。当PE停止后至患者出院时，TB、DB、ALT、AST仍低于PE前（P＜0.05）（表3、图1、图2），但 Ammon、Urea、Crea、Cys C却反过来高于PE前（P＜0.05）（表3、图3、图4）。实验结果表明：PE可用于降低慢性重型肝患者的胆红素［5］和转氨酶（P＜0.05），特别是降低转氨酶［6－7］的效果尤其显著。Ammon在PE治疗期间明显降低（P＜0.05），但PE停止迅速升高，至出院时超过了PE前的水平（P＜0.05），因此，PE用于降血氨治疗的效果可能不理想，不建议用PE疗法去治疗肝性脑病。Urea和Crea的变化和Ammon相似，均表现为PE治疗期间明显降低（P＜0.05），当 PE 停止迅速升高，至出院时，Urea和Crea水平高于PE前（P＜0.05），表现出研究对象在住院期间肾功能有减退的表现。对其中3例HRS患者观察也发现同样的趋势变化，表明PE用于治疗HRS效果不理想，和国外报道的结果相同［8］，有研究认为PE治疗急性肾功能衰竭可能有效［9］。至于慢性重型肝炎患者在住院治疗期间，其肾功能有减退的现象这个问题，可能和肝衰竭患者易发HRS有关，准确的发病机制不清楚，有待进一步深入的研究。

在本研究中，通过比较多次PE后的实验室指标的变化率发现：慢性重型肝炎患者第1次PE后，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低明显（P＜0.05）；第2次PE治疗后，TB、DB、ALT、AST降低率高于第1次PE的降低率（P＜0.05），而Ammon的降低率和第1次PE比较差异无显著性（P＞0.05）；第3次PE治疗后，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低率和第2次PE比较，降低率差异无显著性（P＞0.05）（表2）。实验结果表明：用PE治疗慢性重型肝炎患者，第1次PE效果显箸，第2次PE后部份指标有效，而第3次PE效果不明显。因此，我们建议PE治疗慢性重型肝炎患者时，在短期内2次PE效果最好。

通过本研究，我们认为：PE可用于降低慢性重症肝炎患者的转氨酶和胆红素，而PE仅在短期内有降血氨、尿素和肌酐的作用，长期效果不理想，不建议用PE疗法去治疗肝性脑病和肝肾综合征。另外，PE治疗以2次为最佳组合方式。总之，PE只能作为短期内重型肝炎患者的一个支持疗法，并不能改善患者的肝功能状态。本文未能追踪经PE治疗后出院患者的长期状态，因此，PE对于慢性重型肝炎患者的长期作用需要进一步的研究。

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