林守卫 戴若竹 林荣

1 临床资料

病例1 男性，58岁。因“反复胸闷、胸痛6年，加重7 h”入院。患者于6年前无明显诱因反复出现胸闷、胸痛，位于胸骨中段后，范围约一手掌大，无放射，每周发作1～3次，每次3～5 min，之后曾3次于我院行经皮冠状动脉介入术(PCI)，其中前降支近段同一部位置入Hexacach 4.0 mm×16 mm裸金属支架及3.5 mm×18.0 mm支架(型号欠缺)各1枚。既往无高血压、糖尿病史，吸烟30年，3～4支/d。诊断“急性广泛前壁心肌梗死”。本次入院冠状动脉造影:前降支支架近段起完全闭塞。送导丝过闭塞段，送1.5 mm×15.0 mm扩张球囊至前降支近段病变处扩张1次，见前降支已开通(图1)，欲送Firebird 23.5 mm×18.0 mm支架至前降支近段但未能通过原支架处，且后撤支架时出现支架脱落于指引管远端(图2)，尝试双导丝法及球囊指引管内扩张均未能成功取出支架(图3)。穿刺左股动脉，通过指引管送入捕捉器捕获并成功退出支架(图4)，取出后再次造影前降支血流TIMI 3级，之后择期再次行PCI。

病例2 男性，67岁。因“胸痛1 d”入院。患者于入院前1 d午睡时出现胸痛，为闷塞样痛，位于胸骨左缘，范围约一手掌大，放射至左上肢，伴冷汗，于当地医院诊断为“急性心肌梗死”。经治疗后胸痛好转(具体治疗不详)，转诊我院。既往体健，无冠心病家族史，无烟酒史。诊断“急性下壁+右心室心肌梗死”。冠状动脉造影示右冠状动脉近段完全闭塞。送导丝过右冠状动脉近段闭塞段，并以扩张球囊扩张后于右冠状动脉中段及近段置入Firebird22.5 mm×29.0 mm及3.0 mm×29.0 mm各1枚，造影见右冠状动脉中远段仍有一处残余病变(图5)，拟于右冠状动脉中远段再置入Firebird22.5 mm×23.0 mm 1枚，支架送至右冠状动脉近段支架处时不能通过，回撤过程中遇较强阻力，回撤后发现支架脱载(图6)，通过指引管送入捕捉器捕获脱载的支架与之前置入的近端支架缠绕在一起一并拽出(图7)，支架已完全拉长变形，之后重新行PCI术并成功。

病例3 男性，70岁。因“反复胸闷1个月”入院。患者于入院前1个月每于步行较快时出现胸闷，位于胸骨中段后，范围约一手掌大，呈闷塞样，无放射，伴冷汗，休息数分钟后缓解，每天发作1～2次，当地医院治疗无好转后转诊我院。既往体健，无冠心病家族史，无嗜烟史。诊断“不稳定型心绞痛”。冠状动脉造影示右冠状动脉开口起50% ～70%偏心型狭窄，近中段99%偏心型狭窄，左主干远段20%偏心型狭窄，前降支近段60% ～90%偏心型狭窄，回旋支开口70%～99%偏心型狭窄。术中于右冠状动脉置入两枚支架后行左冠状动脉PCI，送球囊预扩前降支近段病变后置入3.0 mm×23.0 mm Firebird 2支架1枚，同样预扩左主干远段至回旋支近段病变后置入2.75 mm×33.0 mm Firebird 2支架1枚，送扩张球囊过回旋支支架网眼至左主干-前降支近段扩张1次，于左主干-前降支近段置入3.5 mm×33.0 mm Firebird 2支架1枚，最后行球囊对吻，造影见病变处扩张达100%，TIMI血流3级(图8)，准备结束手术。但退出指引导管时稍有阻力，撤出导丝见一枚支架附着在导丝上，并已经完全拉长变形(图9)，经血管内超声(IVUS)证实为左主干-前降支支架(图10)，重新置入1枚支架后再次行球囊对吻，造影TIMI血流3级，术后IVUS可见支架贴壁良好，结束手术。

2 讨论

支架脱落是PCI术中较为罕见但较为严重的并发症，可导致血管栓塞等严重临床后果。Kammler等［1］评价了1995—2004年间7139例支架置入术，发现共36例(0.5%)发生冠状动脉支架脱落。仅5例支架完全回收而无并发症，其余病例支架进入股动脉并引起栓塞，最终动脉切开才完全取出支架。26例支架从冠状动脉循环中取出，但取出后也发生了其他部位周围血管栓塞。存活的25例中有20例随访分析显示无支架相关的长期缺血症状。5例支架不能从冠状动脉循环中取出，其中1例患者发生心肌梗死和心力衰竭且在24 h后死亡，另外2例需要冠状动脉旁路移植术以取出脱落的支架，其余2例未发生严重并发症。Brilakis等［2］统计1994—2004年间冠状动脉支架置入术11773例，其中38例发生支架脱落(0.32%;95%CI:0.23%～0.44%)，其中3例直接用另一枚支架挤压至一侧并覆盖，30例用一种以上不同的方法(网篮套取、双导丝缠绕、圈套、小球囊低压膨胀回撤、胆道钳等)成功取出支架，但支架脱落较无支架脱落病例引起更高的大出血风险(24%比7%，P＜0.001)，并且更有可能需要紧急冠状动脉旁路移植术(5%比0.4%，P＜0.001)。另外国内尚有少数个例报道，大部分即刻通过网篮、双导丝缠绕、球囊拖带等方法成功取出脱落支架［3-5］，有1例支架脱落于桡动脉内，病情较为稳定，1周后通过动脉鞘用心肌活检钳成功取出［6］，所报道病例均未造成严重并发症。

以往多数人认为支架脱落常见原因包括:(1)支架本身与球囊黏合不紧，导致推送途中稍遇阻力，便从球囊脱载;(2)病变钙化扭曲严重，术者推送支架过于用力，使支架脱载;(3)预扩张病变不充分或未行球囊预扩张，导致支架通过不能而脱载;(4)因指引导管与冠状动脉不同轴，回撤未通过病变的支架至导引导管时，支架受阻于导管口，术者回撤用力过快，导致支架脱载等。但我院所遇到3例脱落病例均与上述因素无关，前2例可能为将要置入的支架通过先前已经置入的支架时支架金属钢梁发生纠缠，在前送或后撤过程中发生变形，在用力回撤过程中从冠状动脉内脱落，第3例可能为前降支导丝重新过支架网眼过程中在左主干支架近端从支架外与血管内膜间通过网眼再进入支架腔内，行球囊对吻后左主干-前降支支架完全变形并随导丝一并被撤出。因此我们认为，对于已经置入支架的冠状动脉，输送新的支架时动作应尽量轻柔，如不能通过，可尝试再次球囊扩张或改用通过性更好的支架。另外在分叉病变应用双支架技术重新过导丝的过程中导丝有可能从支架网眼外与血管内膜的腔隙进入支架腔内，导致球囊对吻后支架严重变形，因此在分叉病变中，主支支架释放后应尽量避免贴壁不良，在重新过导丝的过程中可通过导丝远端的重新塑形来尽量保证导丝通过支架腔，必要时可以用IVUS来证实。

支架脱落的预防措施包括:(1)病变充分扩张后再置入支架;(2)直接置入支架时，如支架运送遇到阻力，不可盲目推送，应采用球囊等器械对病变进行预处理后再置入支架;(3)支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落，特别是当指引导管与冠状动脉同轴性不好时。其中病变充分预处理应当是最重要的，特别是对于严重钙化、狭窄或扭曲的病变。

发生支架脱落后最重要的是及时发现，病例3支架脱落于指引管内，而当时冠状动脉造影结果理想，如未及时发现，后果相当严重。支架脱落后，应根据具体情况采取相应措施:(1)支架取出:在不损伤冠状动脉的情况下，将脱载的支架取出，当然是最佳结果，其方法包括双导丝支架远端缠绕技术，远端小球囊扩张回撤技术以及抓捕器支架抓捕等;(2)原位释放:当支架脱载于冠状动脉内严重狭窄钙化病变，不能顺利将支架取出时，可将1.25/15 mm球囊沿导丝送入脱载支架内扩张，然后顺序应用较大球囊扩张支架，直至支架尽可能充分扩张，贴于血管壁上;(3)支架挤压法:如果原位扩张失败，但仍有导丝及球囊可通过该病变，则可以在充分扩张病变后置入另一个支架，将已脱载支架挤压在冠状动脉血管壁上。当然，这种方法对于冠状动脉局部再狭窄或血栓形成可能会有影响;(4)外科手术取出:脱载于冠状动脉内的支架大多可通过上述方法处理，而对于脱载于冠状动脉口外的支架，处理相对复杂。由于强大的主动脉血流冲击，除罕见支架被血流推送至颈动脉，甚至肾动脉而形成栓子外，多数支架会被血流冲至下肢血管，在内科器械取出失败后，大多需外科手术取出。

［1］Kammler J，Leisch F，Kerschner K，et al.Long-term follow-up in patientswith lostcoronary stentsduring interventional procedures.Am J Cardiol，2006，98:367-369.

［2］Brilakis ES，Best PJ，Elesber AA，et al.Incidence，retrieval methods，and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention:a large single-center experience.Catheter Cardiovasc Interv，2005，66:333-340.

［3］Zeng C，Li GL，Pan YZ，et al.A successful case of stent retrieval by ″twirling two wires″after stent loss in coronary artery.Chin J Internvent Cardiol，2002，10:177.(in Chinese)曾冲，李广镰，潘宜智，等.同轴双导丝法成功挽救冠状动脉内支架脱载1例.中国介入心脏病学杂志，2002，10:177.

［4］He JQ，Lin SW.A successful case of stent retrieval after stent loss during percutaneous coronary intervention.Chinese Community Doctors，2012，14:26.(in Chinese)和江泉，林赛武.成功取出冠状动脉支架植入术中发生支架脱落1例分析.中国社区医师(医学专业)，2012，14:26.

［5］Wu LP，Chen P，Zhang SQ，et al.A case of stent retrieval by″basket retrieval device″.Journal of Wenzhou Medical College，2008，38:153.(in Chinese)吴连拼，陈鹏，张素勤，等.用“网篮”取出脱载支架一例.温州医学院学报，2008，38:153.

［6］Li CJ，Liu J，Gao S，et al.A case of stent retrieval trans-radial after stent loss in coronary artery.Chin J Intervent Cardiol，2010，18:289-290.(in Chinese)李春江，刘健，高嵩，等.经桡动脉冠状动脉支架脱落的处理一例.中国介入心脏病学杂志，2010，18:289-290.