李小龙 董鹏 靳维华 曲涛 王斌

经桡动脉途径介入治疗(TRI)的手术创伤小，并发症少，术后无需体位限制，较经股动脉途径冠状动脉介入治疗易被医生及患者接受。但是，容易发生桡动脉痉挛(RAS)［1］，从而引起穿刺失败、患肢疼痛、内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长，甚至改其他途径才能完成手术。因此，对RAS的相关研究仍然是临床的重要课题。本研究旨在通过桡动脉血管造影，了解TRI术中RAS的发生率及其相关因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2010年 3—8月，经桡动脉冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)及冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者180例，其中男性97例，女性83例，随机分入A组(硝酸甘油 200 μg)，B 组(尼卡地平 200 μg)，C 组(硝酸甘油100 μg+尼卡地平100 μg)，每组60例。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 入选标准 Allen试验阳性的拟行择期经桡动脉CAG及PCI的患者。

1.2.2 排除标准 (1)有前臂畸形、外伤、截肢的患者;(2)曾行血液透析的患者;(3)有症状性外周血管疾病、雷诺综合征;(4)严重主动脉瓣狭窄、心房颤动、出血性疾病病史的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 桡动脉穿刺置管 患者采取仰卧位，右上肢自然外展腕关节轻度过伸状态，在腕横纹以上1～5 cm桡动脉最强搏动点作为穿刺部位，用21 g穿刺针以45°角穿刺桡动脉，置入11 cm(5F或6F)Diag桡动脉鞘。

1.3.2 给药方法 在桡动脉鞘置入后，用生理盐水冲管，禁止经鞘管注入肝素或其他药物。将以生理盐水1∶1稀释的优维显37010 ml桡动脉造影。然后根据分组10 s内桡动脉鞘分别注入硝酸甘油200 μg、尼卡地平 200 μg、硝酸甘油 100 μg+ 尼卡地平100 μg，并开始计时，在给药后1、2 min分别重复桡动脉造影。

1.3.3 桡动脉造影的定量分析方法 使用美国GE公司生产的Advantx LCV+型X光血管造影机的DLX狭窄分析(STENOSIS ANALYSIS)和距离测量(MEASURE DISTANCE)功能，选取桡动脉鞘近心端至肱动脉分支发出处，对桡动脉行桡动脉造影的定量分析方法(QCA)分析，QCA分析由两个以上独立阅片医师读片，测量其正常参考段直径及最小直径。计算桡动脉的直径狭窄率，即直径狭窄率=(正常参考段直径－最小直径)/正常参考段直径。

1.3.4 痉挛积分定义 以桡动脉可逆性狭窄＞70%定义为RAS［2］，出现导管因痉挛发生推送、旋转困难、操作时患者上臂疼痛、拔管时阻力大、疼痛定义为临床RAS。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者基线资料

入选共计180例行经桡动脉介入诊治术的患者，男性97例，女性83例，男性患者占53.9%，平均年龄为(63.5±10.9)岁(32～87岁)。其中冠心病患者有141例，占78.3%，非冠心病患者39例，占21.7%。表1列出3组患者的基线资料。经过统计学处理，3组间基线资料差异无统计学意义。

2.2 桡动脉血管直径的分布

用药前，180例患者桡动脉正常参考段内径在基线水平为1.08～3.76 mm，平均为(2.24±0.52)mm。硝酸甘油组、尼卡地平组和鸡尾酒组的桡动脉直径分别为(1.41±0.68)mm、(1.60±0.68)mm和(1.51±0.59)mm，3组间差异无统计学意义(P=0.317)。

表1 患者基线资料

2.3 桡动脉痉挛发生率

3组 180患者中，用药前发生 RAS 19例(10.6%)，临床RAS发生11例(6.2%)。临床RAS患者造影均提示桡动脉狭窄＞70%，占RAS总患者的58.5%。

2.4 RAS的危险因素

为了进一步评价临床RAS的危险因素或相关因素，将临床RAS作为因变量，将年龄、性别、体表面积、体质指数、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病、介入前口服血管扩张剂、穿刺次数、导丝推送顺利与否、既往TRI术≥2次、介入时心率、桡动脉鞘外径及桡动脉正常参考段直径作为自变量作Logistic回归。分析提示桡动脉直径(OR=0.009，P=0.009)、桡动脉鞘外径(OR=33.3，P=0.014)及既往 TRI术≥2次(OR=110.9，P=0.011)是RAS的独立相关因素。其中，桡动脉直径相关性最强，桡动脉直径每增加1 mm，RAS发生比仅为原直径的0.9%。

2.5 不同药物缓解桡动脉痉挛的效果

3组共180例患者在给药前、给药后1、2 min的RAS总发生率分别为10.6%、3.3%及1.7%，给药后1minRAS的发生率显著低于给药前(P＜0.01)，给药后2 min的RAS发生率较给药后1 min进一步降低(均为P＜0.05)。3组给药前、给药后1、2 min的RAS总发生率见表2。给药前、给药后1 min，3组 RAS发生率差异无统计学意义(P＞0.05);给药后2 min硝甘-尼卡组、尼卡-鸡尾酒组RAS发生率差异有统计学意义，但硝甘-鸡尾酒组桡动脉RAS发生率差异无统计学意义。3组之间临床RAS发生差异无统计学意义。

3 讨论

桡动脉为肌性动脉，和其他血管相比，其血管壁弹性纤维较多，血管直径较细，并且血管壁主要分布α1肾上腺素能受体，而β2肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，容易发生痉挛［3］。因定义不同，RAS的发生率 从 3.8% 至 30.0% 以 上 不 等［2，4-6］。Fukuda等［5］将 RAS分为:(1)轻度痉挛，即桡动脉狭窄＜25%;(2)中度痉挛，即桡动脉狭窄25% ～75%;(3)重度痉挛，即桡动脉狭窄＞75%。而Kim等［2］采用的 RAS分级标准为:(1)轻度痉挛，即桡动脉狭窄＜30%;(2)中度痉挛，即桡动脉狭窄30%～69%;(3)重度痉挛，即桡动脉狭窄≥70%。Chen等［6］将送、撤导管时患者肢体疼痛作为RAS的标准。在冠状动脉造影诊断冠心病时，狭窄程度≥70%才有临床意义并作为介入治疗的一个参考标准。结合其他的研究，本研究中RAS的判断标准为桡动脉狭窄＞70%。

表2 桡动脉痉挛率比较

本研究中，用药前RAS总发生率为10.6%，临床RAS发生率为6.2%，与上述文献报道的结果相近。但是，影响TRI的临床RAS的发生率仅6.2%，因此对TRI的影响相对较小。RAS的发生与多种因素有关:低龄、女性、糖尿病、吸烟［7］。本研究通过Logistic回归分析得出，桡动脉直径、所采用的桡动脉鞘外径及既往TRI术≥2次是RAS的独立相关因素，并没有发现性别有独立作用。我们以前进行的研究发现，RAS男、女性别间的差异主要源于桡动脉直径的差异，因为男性的桡动脉直径明显大于女性［(2.32±0.55)mm 比(2.09±0.42)mm，P ＜0.05］，而非性别本身的差异引起［8］。

已有一些研究探讨不同的血管扩张剂对RAS的作用，包括硝酸酯类、镁剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、直接血管扩张剂等。但是，研究比较多的仍然是硝酸酯类和钙拮抗剂。Adams等［9］硝酸异山梨酯对桡动脉的扩张作用优于维拉帕米及地尔硫䓬。Chen 等［6］研究提示单用硝酸甘油(100 μg)亦能与硝酸甘油(100 μg)+维拉帕米(1.25 mg)联合用药起到同样的效果。Olivier等［10］对1219名患者进行的SPASM研究显示，维拉帕米2.5 mg和吗多明1 mg联用能最大限度地减少RAS的发生。尼卡地平作为一种较为新型的二氢吡啶类钙拮抗剂已广泛应用于心外科，在桡动脉作为移植血管行冠状动脉旁路移植时取得了良好的预防RAS的效果［11］，He等［12］研究认为尼卡地平及硝酸甘油对离断的桡动脉均有充分的解痉作用(95.4%±1.9%比96.7%±3.3%)，并在进一步的体外研究中证实，钙通道阻滞药的解痉作用强度尼卡地平＞维拉帕米＞地尔硫䓬［2］。

在本研究中，比较了硝酸甘油、尼卡地平以及两者的联合应用(鸡尾酒法)在不同时间解痉的效果。结果显示，两种药物或联合应用都有明显的解痉作用，即给药后1 min及给药后2 min RAS的发生率均较给药前明显降低，尤其以给药后2 min更明显。在给药前RAS发生率相似的情况下，给药后1 min，3组之间比较RAS的发生率差异也无统计学意义，提示解痉的效果相似。但是，用药后2 min，解痉效果则出现差异:即硝酸甘油组及鸡尾酒组的解痉效果明显优于尼卡地平组，但前两者之间差异无统计学意义。这与两种药物的药理作用有关，硝酸甘油以扩张中等动脉为主，起效快，在PCI术中可用于解除较大的冠状动脉痉挛，但对于冠状动脉细小分支痉挛引起的冠状动脉慢血流则效果欠佳，而尼卡地平主要作用于微小动脉，对于冠状动脉慢血流有较好的疗效。

本研究通过动脉造影的方法评价RAS及血管扩张剂对其的缓解作用。虽然等剂量的硝酸甘油和尼卡地平对于正常段桡动脉和痉挛段桡动脉都有扩张作用，但是单用硝酸甘油及两者联合具有更快和更强的扩血管作用。故建议经桡动脉插管进行的造影和介入治疗时，常规给予硝酸甘油或鸡尾酒预防RAS而不推荐单用尼卡地平。

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