王宇 林树无 徐旺达

心力衰竭的发病率随着社会老龄化逐年增高，在老年患者住院和死亡的病因中占很高的比例。老年患者常伴有多种疾病，症状不典型，给呼吸困难的病因判断或心力衰竭的诊断增加了困难。本研究旨在找出诊断老年心力衰竭更有效的指标或手段。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续入选2006年1月至2011年10月在我院干诊病房和心内科病房以心力衰竭诊断收住院并以心力衰竭为出院诊断的患者308例，年龄60～92岁，平均(77.9±8.2)岁，男 224例，女84例。纳入标准:(1)出院诊断为慢性心力衰竭，年龄≥60岁。(2)符合心力衰竭诊断标准，纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级。排除标准:先天性心脏病及急性心肌梗死(3个月内)、急性肺梗死、急性心力衰竭、严重肝肾功能不全、肿瘤、脓毒血症患者。

根据左心室射血分数(LVEF)将患者分为收缩性心力衰竭(SHF，LVEF＜50%)组210例和射血分数正常的心力衰竭(HFNEF，LVEF＞50%)组98例。测量二尖瓣舒张早期血流峰速(E)和舒张晚期血流峰速(A)。左心室舒张功能障碍分级为:(1)轻度(早期松弛受损):LVEF≥50%，Ea/Aa＜1.0;(2)中度(中期假性正常化充盈):LVEF≥50%，1.0＜Ea/Aa＜2.0;(3)重度(晚期限制型充盈异常):LVEF≥50%，Ea/Aa＞2.0。

另选同期150名经临床和超声心动图证实无器质性心脏病者为对照组，其中男107名，女43名，年龄60～89岁，平均(73.3±6.4)岁。

1.2 观察指标

1.2.1 血浆N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)测定 所有患者入院后第2天清晨空腹留取静脉血，采用电化学发光免疫法检测NT-proBNP，试剂盒由德国罗氏诊断公司提供。

1.2.2 超声心动图检查 在留取血液样本当日进行超声心动图检测，采用Philips 5500彩色多普勒超声诊断仪，S4探头，频率2～4 MHz。测定峰值流速比 Ea/Aa和 LVEF。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组患者心功能分级、NT-proBNP水平、LVEF比较

各组间年龄、性别差异无统计学意义;SHF组与HFNEF组比较，NYHAⅡ级比例较高，差异有统计学意义，Ⅲ级、Ⅳ级比例略低，但差异无统计学意义。血浆NT-proBNP水平在对照组和心力衰竭组间比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，在 SHF组和HFNEF组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。SHF组LVEF与对照组及HFNEF组比较，差异有统计学意义(均为P＜0.05)，而HFNEF组与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 NYHA分级与血浆NT-proBNP、LVEF的相关性

血浆NT-proBNP与NYHA分级呈正相关(r=0.862，P=0.013)，心力衰竭组NYHA分级与LVEF 呈负相关(r= －0.614，P=0.013)，见表2。

表1 各组患者NYHA分级、血浆NT-proBNP水平、LVEF比较

表2 NYHA分级与血浆NT-proBNP、LVEF的相关性

2.3 血浆NT-proBNP与左心功能的相关性

心力衰竭组血浆NT-proBNP水平与LVEF无明显相关性(r= －0.136，P=0.09)，SHF组血浆NT-proBNP水平与 LVEF呈负相关(r=－0.735，P＜0.01)，HFNEF组血浆NT-proBNP与LVEF无明显相关性，而与舒张功能障碍分级呈正相关(r=0.614，P ＜0.01)，见表 3。

表3 血浆NT-proBNP与心脏左心室功能的相关性

3 讨论

心力衰竭的发病率、住院率、病死率随着社会老龄化而逐年增高，因心力衰竭住院的患者所占比例也逐年增高，同时相当一部分老年患者心力衰竭症状不典型或因多种疾病并存而使症状被掩盖［1-2］，呼吸困难的病因复杂多样，易造成心力衰竭漏诊和误诊［3］。LVEF作为心力衰竭的传统诊断指标易受到客观和主观因素影响，并在HFNEF的诊断中存在局限性，因此在呼吸困难的心原性或肺原性病因鉴别诊断中应用受到限制。

脑利钠肽是一种心脏神经激素，属于利钠肽家族中一员，NT-proBNP是其同源裂解产物，主要由心室合成，正常情况下只合成和分泌少量入血，但当心脏负荷增加和心室扩大时，心室合成、分泌大量NT-proBNP入血［4-5］。与 BNP 相比，NT-proBNP 具有血浆半衰期长、浓度较高、个体变异较小、体外稳定性好、检测方法一致等优点［6］。心力衰竭指南中确定BNP/NT-proBNP在心力衰竭诊断中的应用，结合症状、体征及X线、超声心动等可以提高心力衰竭诊断和分级的准确性，有助于判断预后［7］。

本研究显示，心力衰竭组血浆NT-proBNP水平明显高于对照组，并且血浆 NT-proBNP水平与NYHA分级呈正相关，同样证实了血浆NT-proBNP水平不仅可以诊断心力衰竭，还可以判断心力衰竭的分级和预后［8］;但心力衰竭组血浆NT-proBNP水平与 LVEF之间无明显相关性(r=－0.136，P=0.09)，与郭华涛等［9］研究不同，将心力衰竭患者分为 SHF组和 HFNEF组后，在 SHF组血浆NT-proBNP水平与 LVEF呈负相关(r=－0.735，P＜0.01)，在HFNEF组血浆NT-proBNP水平与舒张功能障碍分级呈正相关(r=0.614，P＜0.01)，与何艺等［10］研究相似，考虑与HFNEF患者比例较高有关。因此，NT-proBNP是能更好地反映心腔内压力和心功能状态的指标。

随着检查水平的不断提高，目前对HFNEF的认识和检出率越来越高，HFNEF常常发生在SHF之前，好发于老年患者和合并糖尿病、高血压的患者，同时老年心力衰竭患者心脏增大比例减少［1］，因此心脏超声检查及LVEF诊断心力衰竭的应用价值受到限制。早期检出和积极防治HFNEF可以降低晚期混合型心力衰竭的发生，改善患者生存质量和预后。本研究对象为老年患者，HFNEF占32%，比例较高，故影响整体心力衰竭患者血浆NT-proBNP水平与LVEF之间的相关性，降低LVEF检查对心力衰竭诊断的应用价值，而结合血浆NT-proBNP水平检测可以提高HFNEF的检出率和降低误诊率，并能更好判断预后和及早治疗。

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