吴雪萍 朱平 刘宏伟

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是目前应用较为广泛的左心室辅助机械装置，通过放置于降主动脉的气囊的充盈及收缩，降低心脏后负荷，减少心肌氧耗，增加心排血量;并能增加大脑及冠状动脉等重要器官的灌注。IABP在我国也已逐渐开展应用，本研究旨在对接受IABP治疗的老年患者资料进行分析，提高IABP在老年患者中的应用水平。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2005年1月至2011年12月我院老年科接受IABP治疗的心脏病患者48例作为研究对象。男42例，女 6例，年龄 61～85岁，平均(71.4±9.2)岁。急性心肌梗死41例 ，急性冠状动脉综合征7例。

1.2 IABP 术

穿刺右股动脉后置入球囊，根据心率及血压调整反搏比(起始为1∶1)，直至撤除。如接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，IABP在导管室置入，否则在床边进行。操作均由有资质医生进行，严格无菌操作。

1.3 适应证及撤除指征

适应证:(1)收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)持续30 min;(2)患者有烦躁不安、皮肤湿冷、尿少等重要器官灌注不足表现;(3)在冠状动脉造影或PCI过程中出现血流动力学不稳定(血压下降或心率增快)，伴或不伴心绞痛发作;(4)冠状动脉造影显示严重的冠状血管病变需动脉旁路移植术治疗但伴有严重频发心绞痛。撤除指征:血流动力学稳定，收缩压≥110 mm Hg，心率≤90次/min，尿量增加，末梢循环改善，心绞痛发作减少或消失。拔管时逐渐过渡，先减少反搏比例，由 1∶1减为 1∶2，再减为1∶4，观察2 h，符合拔管指征即可拔管。

1.4 观察指标

记录患者病史(合并其他疾病)、入院诊断、IABP使用时间、并发症、住院期间治疗结果(好转或死亡)。

1.5 统计学方法

计数资料以频数和百分数表示，组间构成比采用χ2检验，计量资料以表示。院内死亡率相关因素的统计学分析采用Logistic回归模型分析。运用SPSS 13.0软件分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 接受IABP治疗的情况

对患者接受IABP治疗前病情进行回顾，48例患者，有高血压病史者30例(62.5%)，2型糖尿病患者22例(45.8%)，有陈旧性心肌梗死病史者12例(25%)，肾功能不全病史者14例(29.2%)，脑梗死病史者7例(14.6%)。41例(85.4%)诊断急性心肌梗死，心原性休克25例(52.1%)。所有患者接受 IABP治疗后收缩压平均(126.3±16.7)mm Hg，心率(95.7 ±8.9)次/min。IABP 应用时间最短为1 d，最长23 d，平均使用时间(4.5±3.7)d;其中行冠状动脉支架置入治疗或冠状动脉旁路移植术成功者23例(47.9%)。经IABP治疗后症状消失，血液动力学稳定而成功撤除IABP者31例(64.6%)，其中有2例在院内后续治疗过程中死亡。总死亡19例(39.6%)。

2.2 IABP治疗患者院内死亡率相关的因素

将院内死亡作为因变量，分析年龄、心原性休克、成功再血管化等因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果表明心原性休克(P=0.015)与院内死亡的危险呈正相关性，为阳性预测因子;成功再血管化治疗与院内死亡危险呈负相关(P=0.028)，为阴性预测因子。年龄未显示与院内死亡相关(表1)。

2.3 并发症及合并症发生率

总计有22例(45.8%)出现并发症及合并症，其中8(16.7%)例患者出现IABP的直接并发症，最常见为出血(包括穿刺部位出血及其他任何系统无原因出血)8例，其中1例高龄患者同时出现血小板减少、右下肢动脉栓塞、穿刺部位出血、消化道出血及血尿等多种并发症，另7例患者分别有穿刺部位出血、消化道出血或血尿等表现。未出现气囊破裂、动脉夹层。继发其他系统疾病中，合并肺部感染最常见，共有18例(37.5%)，其中8例合并使用机械通气治疗;4例合并有肝功能异常。

表1 院内死亡率的相关因素分析

3 讨论

自1968年首次报道IABP应用于急性心肌梗死并发心原性休克以来，随着技术改进及经验积累，IABP已在心内外科广泛应用于辅助循环支持，适应证逐步扩展到PCI支持、难治性心力衰竭、心外科手术支持等。本研究表明，心原性休克仍是使用IABP治疗的主要适应证，占总数的52.1%。由于应用IABP的患者多处于循环不稳定的危重期，因此，即使接受 IABP治疗，仍 有 相 当 的 死 亡 率［1］。Benchmark注册研究(平均年龄66岁)的院内死亡率为20%，心原性休克的患者死亡率为38.7%;平均年龄70.5岁的一项研究显示IABP治疗患者死亡率为45%［2-3］。本组病例(平均年龄为71.4岁)总死亡率为39.6%。研究显示IABP能降低急性心肌梗死患者的院内死亡率，特别是对于再血管化治疗成功的患者，益处更明显。以往的研究显示，年龄大于75岁及心原性休克是接受IABP治疗患者院内死亡率的危险因素，而再血管化治疗成功则提示相反的预后［2］。本研究应用Logistic回归模型分析了影响院内死亡率的因素，尽管未显示年龄和院内死亡率相关，其他结果与文献一致。

不同研究由于并发症发生的种类不同以及定义不同，发生率报道不一。有报道IABP的直接并发症发生率可高达50%，平均20% ～30%［4-7］。本研究IABP的直接并发症为16.7%，与Kumbasar等［8］研究近似。常见的并发症包括血小板减少、出血、穿刺动脉壁损伤或夹层、远端肢体缺血或栓塞、球囊破裂等。年龄并不是IABP并发症的危险因素［9］，但高龄患者更倾向于出现并发症［10］。出血是本组患者的主要并发症，占 16.7%，低于 Vales报道的27%，尽管Vales指出血小板减少是最常见并发症，发生率可高达 50%［6］，但本研究仅发生 1例(2.1%)，原因与血小板减少的诊断标准有关。Vales研究将血小板总数低于150×109/L作为诊断标准，而本研究采用争议较少的通用标准，即低于100×109/L作为诊断标准。即便采用通用标准来衡量，Vales研究中的血小板减少的发生率降至10%，仍高于本研究。是由于人种差异还是由于本研究病例数较少产生差异，还需扩大病例进一步研究。本研究还显示IABP治疗患者有较高的肺部感染发病率，18例中有8例需合并机械通气治疗。IABP支持的患者由于心功能差、免疫系统抑制，被认为是感染的高危因素，而且合并感染甚至呼吸衰竭与IABP持续使用时间有关［11］。

本研究表明，老年患者接受IABP治疗的直接并发症较少，但合并肺部感染发生率高，因此对于老年IABP治疗患者，应对预防感染有充分的认识，积极运用IABP外的其他辅助治疗，重视联合治疗。

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