樊丁才

直肠癌是当今外科最常见的恶性肿瘤之一，而中低位直肠癌的发病率在我国已达70.0%[1]。对于直肠癌的治疗，Mile’s手术一直是金标准，但该术试造成的永久性腹部结肠造口则严重地影响了患者的生活质量。随着近年来对直肠癌浸润转移的深入研究和吻合器在手术中的广泛应用，使得保肛手术在直肠癌的应用越来越多，目前已成为低位直肠癌的首选术试[2]。我院2009年1月～2010年10月收治的100例低位直肠癌患者,行保肛手术治疗，经随访，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 我院2009年1月～2010年10月收治的100例低位直肠癌患者（距离肛缘4～9cm）中，男62例，女38例，平均年龄(52±10)岁；将2006年2月至2008年4月收治的87例行Mile’s手术的低位直肠癌患者列为对照组，该组男56例，女31例，平均年龄(53±12)岁，所有患者均经病理诊断确诊，且两组患者的一般资料和病理分型无统计学差异。(P＞0.05）。

1.2 手术方法 保肛组患者取截石位，直视下严格遵守无瘤原则和根治原则进行操作。按照全直肠系膜切除术的原则，切断直肠侧韧带，切除全部系膜，清除肠系膜处淋巴结和相关组织。锐性解剖并游离至肛提肌水平，在癌肿上方10cm及下方2～3cm处切断肠管，移走组织并进行冰冻切片检查，确保切源无癌组织残留后用吻合器将远端直肠与近端直肠进行吻合，并与关闭盆底腹膜后，在吻合口旁放置引流管。Mile’s组则按照经典手术操作步骤和原则进行手术。

1.3 辅助治疗 所有病例术后进行辅助化疗，采用5-氟尿嘧啶+奥沙利铂+醛氢叶酸的方案4～6个疗程的化疗。

1.4 随访 两组患者术后随访13～89个月，平均随访时间46个月。

1.5 统计学方法 本研究采用SPSS 13.0统计软件包。计数资料采用χ2检验，计量资料及组间数据比较用t检验。

2 结果

2.1 保肛手术围手术情况 所有100例患者手术均获成功。切缘经病检无癌组织侵犯。术中无骶前出血、无输尿管损伤等。术后发生吻合口狭窄者患者3例，经定期扩肛后缓解。术后吻合口瘘者1例，采用局部冲洗引流治疗后痊愈。患者对手术的总体满意度为86.21%。

2.2 保肛组和Mile’s组局部复发率和生存率的比较 两组患者术后随访13～89个月，平均随访时间46个月。随访期间保肛组和Mile’s组分别有8例和7例死于直肠癌，并无明显差异，两组患者的局部复发率和生存率之间的比较也无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 保肛组和Mile’s组术后情况的比较

2.3 术后肛门功能情况 对手术后的两组患者的排便能力和控便能力进行分析，发现前3个月保肛组控便能力较Mile’s组明显较好，且术后12月后再评价，保肛组的控便能力继续好转，而Mile’s组则无改善，两者有显著差异（P＜0.01）。术后3个月时，保肛组和Mile’s组患者的大便次数均较多，3～8次/天的患者分别占78.0%和75.9%，两组患者均给予相同的药物和饮食控制疗程，两组术后12个月时其大便次数均明显减少（P＜0.01）。3～8次/d的患者分别减少到43.0%和44.1%。

3 讨论

近年来，有许多文献报道[3]，低位直肠癌保肛手术由于无需切除盆底和周围众多组织，且无进行结肠造口，较Mile’s术具有创伤小、恢复快、住院时间短、患者满意度高的优点。另外，有研究表明[4]，低位直肠癌的保肛手术，其局部复发率和5年生存率优于Mile’s手术。本研究结果显示，随访期间，两组患者的局部复发率和生存率以及死亡例数并无明显差异，但保肛组患者的术后满意度则优于Mile’s组，笔者认为，由于收集的均为近期病例，随访时间有限，保肛手术在局部复发率和生存率上的优势并未完全体现出来，而在手术创伤，恢复速度和患者满意度等围手术期方面的优点则是与文献报道一致的。

3.1 低位直肠癌采用保肛手术的适应证 低位直肠癌是否施行保肛手术与患者的一般情况、肿瘤分型和分期、浸润转移范围有关，而肿瘤距齿状线的距离则是关键因素。国外学者研究认为[5],肿瘤距离齿状线＞1cm的T1-2期患者以及距离齿状线＞2cm的T3-4期患者均适于行保肛手术，同时，有研究指出70%～80%的低位直肠癌都是保肛手术的适应证。美国直肠癌治疗指南（2005年版）指出，2cm远切缘即可满足根治要求[6]。

3.2 保肛手术对于肛门功能的保留 相比于Mile’s手术，保肛手术不仅保存了肠道的连续性，更重要的是使得患者在术后拥有较好的控便和排便能力[7]。在本研究中可见，保肛组的患者在术后3个月时大便次数较多，但是经过针对性治疗，术后12个月时，其控便能力和排便次数都有明显改善，这与国内外的诸多报道是一致的。而Mile’s组则永久失去了控便能力。因此保肛手术在改善患者生存质量上有极大贡献。

综上，我们认为，只要严格掌握手术适应证，联合辅助化疗，对于低位直肠癌患者应用保肛手术治疗避免了永久性造口，保留了肛门功能，明显提高了患者的生活质量，并且能够获得与Mile’s手术相当的疗效，值得在临床推广应用。

[1]郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(2):87-89.

[2]崔龙.低位直肠癌手术方式的选择[J].外科理论与实践,2010,15(2):96-99.

[3]胡淳蕴.腹腔镜结肠直肠癌手术的肿瘤根治性研究[J].外科理论与实践,2009,14(3):364-366.

[4]范莹,吴硕东,于宏.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术对比的单中心回顾性研究[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5):384-386.

[5]Nelson H,Petrelli N,Carlin A,et a1.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst,2001,93(6):583-596.

[6]美国结直肠外科医师协会.美国直肠癌治疗临床指南(2005年修订)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(2):182-185.

[7]胥广才.低位直肠癌低位前切除保肛术分析[J].当代医学,2011,17(21):46.