文/陈金甫

发挥基础性作用要有大医保思维

文/陈金甫

实现医保在医改中的长期的基本的作用地位，并真正发挥功能，不能就医保论医保，也不能就当下的医保去购买当下的医药，必须根据其基本关系和基础定位，树立大医保思维，明确大医保战略。能够支持、主导、干预医药服务运行机制，从而实现医疗保障公共目的和运行效率的最基础条件，是医疗保障的公共属性和其在交易中的集团购买能量。第一，整合制度体系，加速系统统筹，做强“能量医保”。第二，坚持集团购买，提升谈判能力，做足“杠杆医保”。第三，平衡利益诉求，防范长期风险，做稳“公共医保”。

当年，风吹草低才见牛羊，只有荆棘；如今牛羊满坡，牧人陷入了全民烤全羊的焦灼。

全民医保初建，各种需求，不同声音，如直拍新船初航的波涛。不禁问：医保怎么啦？

医保要在医改中发挥基础性作用，是“十二五”医改规划赋予医保的新使命。这是阶段性的改革任务，还是医保在医药卫生运行机制中的基本定位？是仅限于医保花钱支持医改，还是医改本身就是医保任务？什么是基础性作用及如何发挥基础性作用，对医保本身是个命题。

改革，就是由此岸走向彼岸的过程。不管你愿，还是不愿，大船已经启航；不管航程中风云变幻，作为舵手，必须有坚定的方向和娴熟的技能。

一、只有更好发挥医保制度基本功能作用，才能发挥其在医改中的基础性作用

一项制度的建立，不是供人观赏或艺术家自我陶醉的雕塑。医保要有作为，就要直面各种诉求。由制度建立转向功能作为，外部环境和相关机制的衔接协调将成为医保主要面临的问题。其结果就是要医保花钱：提高待遇和医疗补偿都要花钱。问题在于：阶段性增加政策类支出对长期基金平衡有无影响？补偿性支出对医保基本制度有无冲击？花钱能否买到机制？这就涉及到回答医保在医改中的基础性作用到底是什么的问题。

实质上，在中央医改决策和“十二五”医改规划中已经越来越清楚地给出了答案：第一，实施更广泛的基本医疗保障，以维护社会稳定，促进社会和谐。这涉及到权益保障的社会属性，是医保制度的基本功能，也是其基础性作用之根。第二，实行更有效的医药服务补偿，以促进医药卫生体制改革和机制建设。这涉及到保障成本的运行机制，是医保功能之衍生，也是发挥医保付费对创新医药服务机制的改革策略。这两个作用不能并列，也不能割裂，更不能本末倒置。现实中，各种社会诉求、学术研究、政策设计等，普遍存在着对医保制度功能作用和在医改中的基础性作用的误读和误导：漠视基本保障方针，过度强调公平福利；只重视阶段性惠民措施，忽略长期性运行风险；漠视基金对权益保障的需要，过度强调医疗补偿的作用；只要求医保补偿，而忽视甚至拒绝医保对医药卫生服务机制建设的作用。当医保真就是一块蛋糕时，其基础性作用也就终极了。

二、支持医改建立新机制应是当前重点，但医保不能割肉补疮

将医保提升到医改基础性作用，是中央基于当前医改形势的清醒判断，对今后医疗保障和医药卫生共同走向长期健康发展作出的具有全局性和长远性的战略部署。医保从来没有这么好的形势，有了全面提升功能的制度基础和经济基础，但如果不能在有效提供基本保障的同时有力促进解决医疗服务运行机制问题，医疗保险大好局面会随着基金结余耗尽、支出风险急增而走向反面；医药卫生体制改革面临攻坚，在“保基本、强基层、建机制”的正确方针指导下，各项举措密集出台之际，但如果不能形成合力完成“临门一脚”，不仅错失改革良机，更危及医疗保障和医药卫生的健康发展。

因此，当前阶段医改能否取得突破性进展，无论对医药卫生体制改革还是对医疗保障制度运行都极为关键。这一阶段，医保在医改中的任务，是在全面发挥基本保障功能的同时，更加注重对医药卫生体制改革的支持。一是要充分认识到医药卫生体制改革不是与我无关，而是生死攸关；二是要积极利用医保制度功能和基金支持，促进医药服务良性机制建设，这应作为当前阶段医保发挥基础性作用的主要任务；三是要实现花钱建机制的目的，全面系统地研究、参与、协调医改各关联制度改革决策和运行评估。

医保补偿，根本的目的是用医保权益基金去建立更有效权益保障的医药服务机制。如果医保在增加医药服务补偿性支出的同时，对医药卫生体制改革关注不够、研究不透、衔接不当，则将系统性地影响医保功能发挥和基本制度的可持续发展。痼疾未除，以保养医无异于割肉补疮。

三、基础性作用是医保在医药服务运行机制中的基本定位

通过医保机制作用建立医药卫生运行良性机制，关乎社会公共目标实现的系统设计和运行机制问题。如果将医保与医药放到公共需求购买医药服务的基础性背景下考察，发挥医保在医改中的基础性作用，就不只是支持医改的阶段性要求，而是医保在新的医药服务运行机制中的基本作用定位：

1、供血机制。医保通过购买服务，基金及其支持的医药消费，使得医保成为医药发展的基本的、主要的、并能真正形成有效循环的供血系统。这是医疗保障对医药服务产业健康发展的基础。在这里，医疗保障具有必然的公共性质，而医药服务并不必然具有公益性。因此，要严格界定医疗卫生的公益性与医药服务的市场主体性，进而严格区分作为公益性医疗卫生管理与作为市场性医药服务的不同利益机制。

2、规则干预。正是由于医保兼具公共需求和政府治理的社会属性，其与医药服务的关系就不简单的是一种利益交换，而必须通过供血机制建立良性的医药运行机制。要一手做交易一手做规则。这一方面需要梳理医保自身在医疗服务资源配置、交易规则和协议管理等的公共需求和运行机制；另一方面，要着眼医疗保障公共管理目标研究建立医药服务新的运行机制，包括医药产业发展、市场准入、服务规范、价格决定、利益机制和监督管理等。

3、杠杆作用。与任何市场服务一样，或者任何活着的生命，都有天然的利益驱动。这是人类社会进步的原始动力。医药服务不能因为以药养医的不合理利益驱动而从根本上取消利益机制。当服务于生命而最具生命力的医药服务不再有利益冲动时，无异于扼杀医药服务的生命。交易乃至价值规律作用的核心机制是利益机制。医保付费具有天然的利益杠杆作用，因而医保在重塑医药服务利益机制中具有不可推托的责任和不可取代的作用。发挥医保利益杠杆的作用，需借助柔性的付费机制创新和硬性的就医管理协议约束，进而实现资源优化配置、成本有效控制，最终以医疗保障的公共利益导向实现医药服务的公益导向。医药服务的公益性不是由其自身自发承担的，而是由公共医保的利益杠杆主导和规约形成的。

四、基础性作用呼唤大医保思维

实现这一长期的基本的作用地位，并真正发挥功能，不能就医保论医保，也不能就当下的医保去购买当下的医药，必须根据其基本关系和基础定位，树立大医保思维，明确大医保战略。能够支持、主导、干预医药服务运行机制，从而实现医疗保障公共目的和运行效率的最基础条件，是医疗保障的公共属性和其在交易中的集团购买能量。骆驼虽大，终受人驱使；雄鹰所以能搏击长空，不在体量，而在志向和能量。

第一，整合制度体系，加速系统统筹，做强“能量医保”。一是统筹规划，归口管理，形成基本保险、医疗救助、补充性保障和商业健康保险等边界清晰、责任分明、功能协调的多层次保障体系；二是统筹城乡基本医疗保险体系，形成三类人群基本制度框架统一、政策标准有别、公共政策一致、经办管理一体的基本医疗保险制度体系；三是提高基金统筹层次，形成政策授权、基金调剂、分级管理、预算考核的区域医疗保险共济机制。通过上述三类统筹，真正建立层次分明、城乡一体、全国共济的大医疗保障系统，从而通过整合集聚能量，进而提升权益保障、基金平衡、服务购买三大功能。

第二，坚持集团购买，提升谈判能力，做足“杠杆医保”。一是坚持基本医疗保险公共政策目标，深入研究、积极参与、支持引导医药卫生体制改革和运行机制创新；二是坚持用基金购买服务的基本方针，坚定不移、理直气壮、依法科学地推进、完善和强化医疗保险的就医管理、标准管理、协议管理等措施；三是发挥集团购买优势，配合保障项目和基金支持，探索谈判机制，深化付费方式改革，形成医保基金主导的医药资源配置机制和医疗服务利益机制，以资源配置效益换取比较成本优势，以利益机制激励医疗服务健康发展。以基金换服务，核心是以医保所自身集聚的医疗需求和基金能量为支点，形成医疗资源配置杠杆和利益调节杠杆，扭转现行医药卫生体制下资源配置失衡和利益驱动共同推升的高成本、低效率格局。

第三，平衡利益诉求，防范长期风险，做稳“公共医保”。一是将社会保障提升为社会治理工具，围绕实现社会和谐的发展目标，更加注重利益平衡，灵敏化解社会矛盾；二是立足国情，遵循规律，坚守原则，综合平衡筹资负担与支出风险，统筹兼顾增强保障功能与防止福利陷阱；三是大力加强和提升公共管理服务能力和积极创新管理服务方式，在关乎全民福祉、国家长治久安的社会保障领域，努力践行执政为民理念，实现社会和谐。

（作者单位：人力资源社会保障部医疗保险司）

（本栏目责任编辑：刘允海）