王敏瑶 张宗久

（卫生部医疗服务监管司 北京 100044）

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)明确提出，“十二五”期间医改的重要目标之一便是使看病难、看病贵问题得到有效缓解。这个问题有复杂的成因，看病贵问题的解决需要财政、医保、医院等多方配套的改革，而看病难问题的缓解，则需要完善医疗服务体系，加大人才培养力度，深入推进公立医院改革。

1 全面剖析看病难问题的成因

总体而言，看病难问题是人民群众医疗服务需求与医疗资源总量不足、配置不均衡这一供需矛盾的集中体现，在不同层面上，又有其不同的形成因素和体现形式。

1.1 医疗服务供需矛盾的客观存在是导致看病难问题的根本原因。2011年，我国每千人执业（助理）医师数为1.85人，与世界平均水平持平，略高于中低收入国家水平，但低于中高收入国家水平。而在执业（助理）医师中，取得本科及以上水平的仅占44.3%，与国际上通常只有医学博士才能取得执业资格的情形有较大差距。伴随着基本医疗保障制度的建立健全，人民群众的医疗服务需求得到释放，人口老龄化和慢性非传染性疾病发病率的不断上升，使医疗服务需求进一步增长。统计数据显示，2007年-2011年，医疗机构诊疗人次数由47.2亿上升到62.1亿，年均增长率7.0%；出院人数由9777万上升到14920万，年均增长率11.1%；而同期执业（助理）医师数从212.3万人上升到251.0万，年均增长率仅为4.3%。由于我国社会经济发展水平和医疗人才培养周期的制约，可以预计，在一段时间内供需矛盾仍然是导致看病难问题的根本原因。

1.2 医疗服务需求与医疗资源配置的结构性失衡，是导致看病难问题的重要原因。由于我国经济社会发展不平衡、城乡二元经济仍然存在、财政体制纵向调配资源能力不强等问题，我国医疗资源在总量不足的情况下，同时还存在着地区、区域、城乡间配置不均衡的问题。基层医疗卫生机构服务能力不强，农村医疗服务体系功能弱化，人民群众常见病、多发病的就医需求在基层难以得到满足。这就使得大型公立医院在诊治疑难重症的同时，还承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。基层“门可罗雀”和大医院“一号难求”的现象并存，大型公立医院成为看病难问题的矛盾集中之地。

1.3 医院管理水平不高、服务流程需要进一步优化等问题，进一步激化了群众看病难的感受。管理学的一个基本理论是魔鬼总在细节里，群众体验到的每一次就医服务都是由千万个细节所组成的；而人在生病的时候，对细节的感知更为敏感，越容易因为细节处理不当而产生负面情绪。很多公立医院主观上管理水平滞后于群众需求，客观上硬件设施水平不能适应急速攀升的诊疗需求，门诊看病“三长两短”、患者“垫支”、“跑腿”屡见不鲜，就医流程设计不合理等问题，容易使人民群众产生看病难的主观感受。

1.4 看病贵与看病难问题交织在一起，产生了因经济原因形成的看病难。第四次卫生服务调查显示，我国城乡居民应就诊未就诊和应住院未住院的比例仍有29.6%和25.1%。伴随着基本医疗保障制度的建立健全，这一比例应当会不断下降。然而，不能回避的一个问题是，医疗费用仍然处于快速上涨的阶段，2011年与2010年相比，门诊次均费用和住院人均费用按可比价格分别上涨了4.2%和3.2%，人民群众看病就医仍然面临较大的经济负担，仍有相当数量的群众因为经济压力而不能就医，这也是看病难的一个原因。

2 深化公立医院改革，破解群众看病难问题

从对看病难的成因剖析可以看出，破解这个难题既要扩充优质医疗资源总量，又要平衡布局和配置；既要从服务体系整体入手，又要从单个医院内部管理着眼，做到统筹兼顾，多管齐下。

2.1 建立健全全科医生制度和住院医师规范化培训制度，扩充优质医疗资源的总供给。全科医生制度有利于提高基层医疗卫生机构医务人员的技术水平，住院医师规范化培训制度则能够提升医生临床诊疗的同质性水平，这两项制度都是国际广泛采用的、有助于提升医务人员队伍整体水平的基本制度。在政策推行的过程中，不仅要完善教育培训体系，更需要相关配套政策的支持与保障。包括经费保障政策，确保培训基地医院能够获得足额的补偿、受训学员可以获得相应的待遇、全科医生在基层工作能够取得体面的收入；人事管理政策，包括受训学员的身份认定、全科医生的人事制度等；与学位教育、执业资格准入等相衔接的各项政策等。全科医生制度的建立健全还需要配合基层医疗卫生机构服务模式的转变，从传统的“坐堂服务”、重治轻防，转变为以健康管理为中心、探索“主动服务”和“上门服务”，防治结合的家庭医生模式。

2.2 完善公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，改革发展县级医院，优化医疗资源结构布局。解决医疗服务供需结构性失衡的核心，就是要按照“保基本、强基层、建机制”的要求，推动优质医疗资源向基层下沉，关键即在于“强化基层龙头、夯实基层网底、促进上下联动”。一是强化县级医院作为基层医疗卫生服务体系的龙头地位，使之既是服务水平的龙头，又是规范运行的龙头，力争通过发展使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。这就要求县级医院在加强能力建设的同时，破除以药补医机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的机制。与此相适应，创新机制和加强能力就成为县级公立医院综合改革试点的两大主题。要以破除以药补医为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进综合改革;坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展。二是夯实基层网底。要完善乡村医生的补偿、养老政策。加强乡村医生培训和后备力量建设，鼓励有条件的地区通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式强化乡村医生能力。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，提升村卫生所服务水平。三是上下联动，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。通过技术支援、托管、建立医疗集团（联合体）、院办院管等方式，使医院与基层机构间形成责任共同体、利益共同体，促进公立医院长期稳定地向基层派驻医务人员，实行技术帮扶和管理帮扶，提升基层服务能力，提高医疗服务体系整体绩效，控制医疗费用，控制公立医院平均住院日，推动其服务模式转变，缓解群众看病难问题。

2.3 优化公立医院服务流程，提升管理水平，改善群众就医感受。对于单体公立医院而言，解决群众看病难问题要双管齐下。一方面，要以临床路径和信息化技术为抓手，提高内部管理的科学化、精细化和专业化水平，提高医院运行效率，降低平均住院日，增加床位周转率；另一方面，要优化服务流程，改善群众就医体验。例如门诊就诊流程优化、“一站式”服务、医疗保障即时结算等，都是为了减少患者“垫支”、“跑腿”等现象，改善患者就医感受；而预约诊疗等工作的开展，则在很大程度上减轻了患者直接挂号的压力，对于看病难问题的解决也起到了一定的作用。需要注意的是，以上两方面在实践中往往互相促进。加强内部管理的一项任务就是改进医疗服务，而服务改善往往对于管理水平的提升起到倒逼作用。例如优质护理服务的开展推动了护理垂直管理，预约挂号也逐步由单一的挂号系统转变为复合式的预约诊疗管理。

2.4 统筹推进医改各项工作，切实缓解群众看病难问题。在上文中我们提到，看病难并非一个孤立的问题，在很大程度上是与看病贵问题共生的，其解决需要医改的统筹推进。要进一步完善基本医疗保障制度，提升保障水平，强化医保的费用分担职能，通过大力推进医保支付方式改革，促进医院形成规范诊疗、控制费用的激励机制，推动分级诊疗格局的形成；巩固完善基本药物制度，使国家的药物政策真正惠及全民；继续提升基本公共卫生服务的均等化水平，加强预防，促进防治结合，控制医疗费用；统筹推进以“四个分开”为核心的体制机制综合改革，破除以药补医机制，完善政府对公立医院的激励约束机制，改革医务人员薪酬制度，多管齐下扭转医院过度逐利的倾向，促进公立医院和医务人员规范诊疗、因病施治，从根本上缓解群众看病难、看病贵问题。

[1] 陈竺.深化医药卫生体制改革,逐步缓解群众看病就医问题[J].时事报告,2011(3):8-21.

[2] 马晓伟.坚持公益性方向,探索有中国特色的公立医院制度[J].求是,2010(24):52-54.

[3] 卫生部统计信息中心.2011年我国卫生事业发展情况简报[Z].2011.

[4] 焦雅辉,胡瑞荣.看病难现状及其影响因素浅析[J].中国医疗保险,2012(3):35-37.