潘俊峰 周 科 张丹峰 王 耕

湖北省十堰市湖北医药学院附属太和医院血管外科，湖北十堰 442000

随着现代外科微创技术的发展和患者对生活质量要求的不断增高，微创化治疗既是外科医生的机遇，又对其提出了挑战，应运而生的日间手术在常见病、多发病的诊治上，提出了微创、快捷等要求。下肢浅静脉曲张作为血管疾病中的常见病、多发病，而且因为职业的特殊性，大量女性患者对于微创和美观的要求也日益增高。近年来，本院应用静脉腔内激光结合泡沫硬化的杂交手术[1]替代传统静脉结扎及抽剥术和静脉腔内激光治疗 （endovenous laser treatment，EVLT），在下肢静脉曲张的微创化治疗方面进行了积极的探索，并取得了满意的近期疗效。2010年4月～2011年10月，将在本院的135例下肢静脉曲张的手术病例随机分为A、B、C 3组，对这三种方法进行前瞻性研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组病例依照入院时间顺序，随机分组，且均符合以下条件：（1）单纯下肢静脉曲张按修订后的CEAP分级[2]C2～C4需行手术。（2）初次手术病例。（3）术前均行下肢深静脉彩超或造影，深静脉无血栓形成。（4）同一组手术医生施术。入组病例情况，A 组：男 14例，女31例，年龄 21～67岁，平均 43.2岁；病程最短 3个月，最长23年，平均（8.72±3.24）年，其中，左下肢30例，右下肢 15例；其中，C216例，C315例，C414例。B组：男15例，女30例，年龄23～71岁，平均45.7岁；病程最短6月，最长 35 年，平均（9.21±4.04）年，其中，左下肢 28 例，右下肢17例；C213例，C316例，C416例。C 组：男 16例，女 29例，年龄26～63岁，平均43.2岁；病程最短1月，最长29年，平均（8.44±3.56）年，其中，左下肢 30 例，右下肢 15 例；C215 例，C317例，C413例。分析3组病例的性别、平均年龄、左右侧、病程时间、临床分级经假设检验均差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 手术方法

传统手术组（A组）：取腹股沟韧带中点下2 cm平行切口，分别结扎、切断大隐静脉5个属支；距根部0.5～1.0 cm结扎、切断大隐静脉近心端，远心端插入剥脱器至膝下，于远心端结扎后抽剥出大隐静脉主干；于术前标记剥脱出小腿部曲张静脉团或分段结扎。

腔内激光手术组 （B组）：术前准备并调试DIOMED治疗仪，设定激光发射功率为12～15 W（主干部分应用15 W，小腿部迂曲静脉12 W），脉冲时间为1 s，间隔1 s。准备18号带套管针、超滑导丝、4F或5F直形导管、400 μm直径光纤。于内踝上方1～2 cm处或膝关节水平大隐静脉体表投影处进行穿刺或应用彩色多普勒超声引导法[3]穿刺，并送入导丝、导管、光纤，以光纤顶端的红外光闪烁为标志，顺行将光纤送至腹股沟韧带下方2～3 cm处。用手压迫红外光闪烁标志处，使静脉壁收缩闭合，同时缓慢后撤导管、光纤并发射激光，完成主干的治疗。于术前标记的小腿部曲张静脉团或明显迂曲静脉处，用18号带套管针多点穿刺插入光纤后同法治疗。治疗完成后弹力袜或弹性绷带加压包扎。注意：（1）发射激光前，将导管后撤1.5～2.0 cm，使光纤顶端与导管头保持一定的距离。 （2）每个激光脉冲治疗0.5～1.0 cm静脉主干；（3）发射激光时将导管和光纤同步缓慢后撤（根据术前彩超所示静脉直径调整后撤速度），而间隔期停止。本组病例脉冲应用40～80个，平均60个左右。

腔内激光结合泡沫硬化手术组 （C组），主干治疗同B组，区别在于：以光纤顶端的红外光闪烁为标志，在送入光纤的同时在体表标记大隐静脉主干，直至膝关节水平，激光治疗也止于膝关节水平；发射激光前用0.5%利多卡因沿标记行局部浸润麻醉。小腿部曲张浅静脉不行激光治疗。激光治疗完成后，根据术前标记，用1%的聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）或进口聚乙二醇单十二醚所制的泡沫硬化剂，注入标记血管或血管周边。治疗完成后同样应用弹力袜或弹性绷带加压包扎。注意：（1）取2～3 mL溶液加7～8 mL空气用Tessari法充分混合成10 mL泡沫硬化剂；（2）膝关节下方扎止血带，在曲张静脉处选择远心端穿刺，每次注射2 mL泡沫硬化剂；（3）注射后压迫穿刺点及近心端曲张静脉；（4）治疗完成后，患肢抬高10～15 min。本组病例脉冲应用30～40个，平均33个左右；硬化剂用量为2.5～9.0 mL，平均5.1 mL。

1.3 麻醉方法

A、B两组均采用连续硬脊膜外麻醉，C组采用局部浸润麻醉。

1.4 3个月后随访情况

设定小腿部出现明显迂曲静脉（直径大于0.5 cm）或静脉团的患者为复发。3组患者均得到随访，无一例失访；其中，A组无一例出现明显迂曲静脉，B、C组均有1例患者出现明显迂曲静脉或静脉团。

1.5 观察项目

分别统计、分析3组的平均手术时间、平均住院时间和3个月后复发率。

1.6 统计学处理

数据处理采用SPSS 18.0统计软件，定量资料应用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料比较用 χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较平均手术时间及平均住院时间，C组优于A、B两组，C 组与 A、B 两组差异有统计学意义（P<0.01）。 A、B、C 3组的3个月后复发率经统计学处理三者相近（P>0.05）。见表1。

表1 3组平均手术时间、平均住院时间及3个月后复发率比较（±s）

表1 3组平均手术时间、平均住院时间及3个月后复发率比较（±s）

组别 例数（n） 手术时间（min） 住院时间（d） 3月后复发率（%）A组B组C组45 45 45 64.2±17.1 43.3±11.5 22.7±6.3 11.2±4.1 9.2±4.3 3.8±0.7 0.00（0/45）2.22（1/45）2.22（1/45）

3 讨论

作为大隐静脉曲张最新的微创手术方法之一，静脉腔内激光治疗（EVLT）有操作简便、微创美观等优点。本院从2003年6月始应用DIOMED激光进行EVLT，也取得了较为满意的疗效；但治疗中我们发现部分患者在小腿部出现浅Ⅱ度皮肤灼伤，究其原因认为与小腿部迂曲静脉团与皮肤粘连紧密、发射激光功率偏大、局部激光治疗治疗时间偏长等有关；在之后的治疗中尝试了注射0.9%氯化钠溶液[4]、减小发射激光功率、加快光纤的后撤速度等方法，效果仍不能满意。而在小腿部应用泡沫硬化剂治疗，并不增加这一并发症，且疗效满意。

泡沫硬化剂避免了传统硬化治疗的一系列的并发症，并且操作极为便捷。从安全性和有效性方面，2003年4月的《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》和2006年4月的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[5-6]肯定了它的有效性和安全性。笔者应用聚桂醇或进口聚乙二醇单十二醚制作泡沫硬化剂，根据术前彩超所示曲张静脉的直径选用4∶1或7∶3配制，均取得较为满意疗效。在整组患者中，我们最大剂量应用了9 mL聚桂醇，术后未发现有异常并发症出现，也证实了它的安全性；而又因价格优势，国产硬化剂聚桂醇较好地替代了进口硬化剂聚乙二醇单十二醚[7]。

全部C组患者手术全部在局麻下完成，无需禁食和特殊术前准备。本研究中虽未将术后并发症作为观察项目，将在以后研究中进一步探讨，但临床观察中发现术后疼痛较轻且下床时间较早，较符合目前倡导的日间手术离院标准[8]。腔内激光结合泡沫硬化手术有效地避免了小腿部皮肤灼伤、浅静脉炎等并发症，又因麻醉原因，术后恢复比单纯EVLT治疗更加快、更早；因无需在小腿部进行物理性手术，避免了小腿部瘢痕，微创化和美观度上比传统手术方式更易让病患，特别是年青女性患者接受和选择。本研究中，为避免因溃疡而影响统计学，选取CEAP分级中C2～C4单侧肢体的静脉曲张作为入组病例。比较3组的平均手术时间分别为 （64.2±17.1）、（43.3±11.5）、（22.7±6.3） min； 平均住院时间分别为（11.2±4.1）、（9.2±4.3）、（3.8±0.7） d； 平均手术时间及平均住院时间，腔内激光结合泡沫硬化手术组优于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.01）。而复发率三者相近（P>0.05）。从以上数据表明，腔内激光结合泡沫硬化手术是一种较为实用、便捷的微创手术方式，值得推广。

[1]潘俊峰，吴玉竹，周科，等.激光联合泡沫硬化杂交手术治疗大隐静脉曲张疗效观察[J].中国全科医学，2011，14（11C）：3863-3864.

[2]美国静脉论坛CEAP分级国际特别委员会.共识报告—慢性静脉病变 CEAP 分级法的修订[J].中华外科杂志，2006，44（1）：59-61.

[3]谢潇，刘艳萍，王中，等.彩色多普勒超声引导PICC的方法与价值探讨[J].上海医学影像，2010，19（3）：1933-195.

[4]蒋米尔，黄英，李维敏，等.DIOMED治疗下肢静脉曲张[J].临床外科杂志，2003，11（5）：318.

[5] Breu FX，Guggenbichler S.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy[C].Tegernsee，Germany Dermatol Surg，2004，30（5）：709-717.

[6]Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European consensus meeting onfoamsclerotherapy2006，tegernsee，germany[J].Vasc Dis，2008，37（Suppl 71）：S1-S29.

[7]刘小平，郭伟，贾鑫，等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察[J].中国药物应用与监测，2010，7（2）：75.

[8]安燚，王振军.日间手术的概念和基本问题[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：38-40.