曹明芳，刘 安，李德坤

（1.福建中医药大学附属人民医院眼科，福建福州350004； 2.河南省开封市通许县中医院眼科，河南通许475400）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）继发于糖尿病，是四大致盲性眼病之一。随着我国医疗水平的提高，糖尿病的致死率逐年下降，而DR的发生率却逐年增加。据WHO报道，糖尿病的发病率正以每年1‰的速度增长，而我国的发病率约高于2%，估计在2025年糖尿病的发病人数将是现在的1倍多。因此DR的治疗越来越引起眼科工作者的重视。笔者运用中药联合激光治疗DR取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

66例(113眼)病例均为2008年04月-2011年12月本院眼科门诊、住院患者，其中男33例，女33例，年龄 25岁～77岁，平均（60.681±10.237）岁，随机分为两组。两组病例治疗前性别、年龄、视力分布、病变程度等方面经统计学分析差异无统计学意义，具有可比性。结果见表1～表3。

表1 两组病例治疗前视力分布比较

表2 两组病例治疗前病变程度分布情况 （只）

表3 两组病例治疗前黄斑水肿眼数比较 （只）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病病史明确，糖尿病的诊断依据2006年WHO诊断标准并经内科确诊为糖尿病者。DR分期标准采用1984年全国眼科学术会议的 DR 分期标准［1］。

1.2.2 中医证候诊断标准 气阴两虚证证候诊断标准参见中药新药临床研究指导原则［2］。

1.3 纳入标准

符合以上西医、中医诊断标准，确诊为非胰岛素依赖型糖尿病患者，且血糖、血压、血脂经内科治疗平稳；未作过视网膜激光光凝者；眼压正常；患者对治疗目的、使用药物、药物的主要作用及副作用均有所了解，并愿意签署知情同意书；能做到定期复查；未行中药及中成药治疗达1月以上；年龄小于80岁。

1.4 排除标准

荧光素钠过敏者；合并其他严重疾病患者（如恶性肿瘤、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病肾病发生肾衰等）；玻璃体和视网膜前大量出血未能及时吸收者；合并黄斑缺血的患者；合并其他损害视力眼病的患者（如青光眼、严重白内障不能窥见眼底、葡萄膜炎、视网膜脱离等）；肝功能异常；不能配合治疗的患者。

2 治疗方法

对照组采用单纯视网膜激光光凝治疗。法国光太公司产多波段半导体化眼科激光光凝治疗仪（532 nm黄绿光、810 nm红外光），型号VIRIDIS-TWIN。晶状体、玻璃体重度混浊者，选用810 nm红外光。光凝方法：①全视网膜光凝：适应症为增殖前期视网膜病变经FFA发现大片毛细血管无灌注区者，存在高危特征的增殖性视网膜病变（视网膜新生血管，视盘新生血管，或存在玻璃体和/或视网膜前出血）、虹膜红变等。激光每周1次，共需3～5次完成。②次全视网膜光凝：适用毛细血管广泛渗漏，出血、渗出、微动脉瘤病灶较少而散在以及小面积毛细血管无灌注，以视网膜水肿为主要表现者。每周1次，共需2～3次完成。③局灶性光凝：适用于局限性黄斑水肿和微动脉瘤。每周1次，光凝1～2次。④格栅状光凝：适用于弥漫性黄斑水肿、视力≤0.5的DR患者。治疗组采用中药配合视网膜激光光凝治疗。中药予益气养阴、祛瘀明目之加味补阳还五汤加减治疗（生黄芪、山药、苍术、玄参、桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、茯苓）。眼底出血者：单纯型加用丹参、葛根、田三七粉，加强活血化瘀的效果。增殖型加用田三七粉、丹参、茜草凉血止血不留瘀。黄斑水肿者加苡仁、车前子、益母草以活血利水。视网膜见增殖膜者加牡蛎、鳖甲、丹参、鸡血藤软坚散结。口渴较明显者加葛根、天花粉生津止渴。若四肢不温，舌淡苔白者加肉桂。血行瘀滞者，加牛膝、鸡血藤以活血通络。以上中药均为本院药房研制，每日1剂，煎至两袋，每袋150 mL，早晚各1袋，7 d为1个疗程，连续服用4个疗程。激光光凝治疗同对照组。随访3个月。中药联合激光和单纯激光治疗结束后1个月复查，随访3个月进行疗效判定。采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验和等级秩和检验。

3 结果

3.1 疗效标准

显效：视力进步≥2行；眼底改变显示：显示视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（+）、或由（++）减少到消失，眼底出血量由（+++）减少到（+）或由（++）到消失，渗出量由（+++）减少到（+）或由（++）减少到消失；眼底荧光血管造影显示：黄斑区无荧光积存、新生血管和视网膜毛细血管无灌注区消退；OCT：黄斑中心凹出现，高度完全消失或降低≥50%。有效：视力进步≥1行或视力无明显变化；眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（++）或由（++）减少到（+）或由（+）减少到消失，眼底出血量由（+++）减少到（++）或由（++）减少到（+）或由（+）减少到消失，渗出量由（+++）减少到（++）或由（++）减少到（+）或由（+）减少到消失；眼底荧光血管造影显示：黄斑区荧光积存减轻，部分血管轻度渗漏，部分新生血管和无灌注未完全消退；OCT：黄斑中心凹高度降低＜50%。无效：视力下降1行/1行以上；眼底改变显示视网膜微血管瘤数无明显减少，眼底出血、渗出无减少或出现新的出血、渗出；眼底荧光血管造影显示：视网膜毛细血管无灌注区无缩小，或出现新的无灌注区，血管渗漏无减轻，黄斑荧光积存加重；OCT：黄斑区高度无改变或增加。

3.2 标注

视力检查采用对数视力表记录。视力在0.1以下者每增进0.02算一行，对无光感、光感、手动、指数计四行，统计视力时上下浮动一行算稳定。（+）表示较少，易数；（++）表示较多，不易数；（+++）表示微动脉瘤很多，不可数，出血及渗出量多，融合成片。评定黄斑水肿依靠造影或OCT，两者有一项即可，两者只要有一项达到显效或有效标准即为显效或有效，无变化为无效。

3.3 两组总体疗效及再次光凝时间间隔比较

随访3个月后两组总体疗效比较差异有统计学意义，P<0.05；治疗组和对照组患者第二次光凝与第一次光凝间隔时间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组治疗结果显示中药联合激光治疗比单纯的激光治疗总体效果好，光凝后治疗组比对照组恢复快，再次激光间隔时间短。结果见表4~表5。

表4 两组随访3个月后总体疗效比较 （只）

表5 两组再次光凝时间间隔比较 （例）

4 讨 论

DR是糖尿病的严重眼部并发症，中医眼科称其为“消渴目病”［3］。现代医家认为其病理可概括为虚和瘀，虚为气血阴阳的虚损，具体演变过程为阴虚燥热-气阴两虚-阴阳两虚，瘀为瘀血，贯穿演变过程的始终，以虚为本，以瘀为标［4-5］。所以本病患者视网膜后极部可见微动脉瘤及点片状浅、深层出血。同时，瘀久化热，可加重阴虚症状，导致阴虚阳亢，肝火上炎，迫血妄行，血溢脉外，加重出血。本课题正是紧紧围绕“DR气阴两虚为本，血瘀为标，血瘀贯穿病程的始终”的病因病机，制定加味补阳还五汤以益气养阴、活血明目，在临床上通过与激光相联合治疗DR与单纯激光治疗相比较，显示出较好的效果。补阳还五汤始载于清代医家王清任《医林改错》，加味补阳还五汤是在其基础上加味而成，方中重用生黄芪，补气行气，令气旺血行，“气行则血行，气行则络通”，祛瘀而不伤正是为君药。当归益气活血养血，化瘀而不伤血，是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花，助当归活血祛瘀，均为佐药。加之生地、玄参养阴，诸药合用，使气虚得补，气旺血行，祛瘀不伤正，止血不留瘀，成为治疗气阴两虚型DR的有效方剂。其中“生黄芪与生地、苍术与玄参”为两对对药，为名老中医的经验用药，具有降血糖，增加血液携氧功能，发挥了增加眼局部供养、供血的能力［6］。而眼底激光治疗是目前现代医学公认的本病的有效治疗方法。激光可以有效封闭无灌注区、新生血管。激光光凝可弥补中药对病程控制不佳和可能诱发出血的不足，中药能很好减轻激光光凝的副作用，缩短再次光凝时间，对DR的病理过程起到治疗作用，双管齐下，有效加强DR的防治效果，改善DR病人的生存质量，对社会及家庭都有重要意义。

［1］严密.眼科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：203.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：319-323.

［3］曾庆华.中医眼科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：201.

［4］梁光宇.冯明清教授治疗糖尿病学术思想简介［J］.河南中医，2000，20（1）：15.

［5］李红，夏建生.糖尿病视网膜病变辨证及分型的临床研究［J］.河南中医，2000，20（5）：33.

［6］金威尔，刘安.加味补阳还五汤为主治疗非增殖型糖尿病视网膜病变的临床研究［J］.中国中医眼科杂志，2008，5（18）：270-272.