宋慧芳

剖宫产术后瘢痕妊娠17例分析

宋慧芳

目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的临床特征及治疗方法，以便正确处理瘢痕妊娠。方法 采用回顾性分析，对2005年10月1日～2011年9月30日本院收治的17例瘢痕妊娠的临床资料进行分析。结果 保守性治疗成功12例，手术治疗5例，3例为腹腔镜下病灶切除术，2例为次全子宫切除术。结论 瘢痕妊娠的早期诊断是治疗的关键，米非司酮配合MTX是治疗瘢痕妊娠的主要方法，成功率可达75%。

剖宫产术后; 瘢痕妊娠; 治疗

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产远期并发症之一，是一种较为罕见的异位妊娠，近年来由于剖宫产率上升，其发病率明显上升［1］。瘢痕妊娠可有不规则阴道流血、大出血、子宫破裂等，处理不及时可危及患者生命。现将本院6年来收治的17例瘢痕妊娠的临床资料，分析报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年10月1日～2011年9月30日本院共收治瘢痕妊娠患者17例，年龄21～38岁，平均30.5岁，停经天数42～90 d，平均63 d，妊娠时间为剖宫产术后1～12年，平均4.5年，既往平均妊娠次数3次，其中12例有人工流产史。大于2次人工流产史者7例。17例中10例有不规则阴道流血史，3例为来院人工流产时彩超诊断，1例为口服药物流产后大出血来院，1例可疑难免流产行清宫时大出血转入病房，2例为外院转入。17例均由腹壁彩超或阴式彩超确诊:宫腔及宫颈内未见妊娠囊，孕囊位于子宫下段前壁子宫切口瘢痕处，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织凹陷，变薄，孕囊血流丰富。妇科检查:5例子宫无明显增大，6例子宫增大小于停经天数，6例与停经天数相符。血β－hCG水平平均1700～23 400 mU/L，孕酮6.45～20.58 ng/ml。

1.2 诊断方法 根据病史，查体及血β－hCG，彩超。彩超的诊断标准为:(1)宫腔及宫颈处未见妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处;(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层菲薄;(4)如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分深入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角［2］。

1.3 治疗方法 根据一般状况、失血量、有无休克及血βhCG数值，16例采用米非司酮配合甲氨蝶呤(MTX)治疗，米非司酮50 mg，一日2次，口服，连用3 d，同时应用 MTX按50 mg/m2计算，单剂量肌肉注射，在第4日和第7日查血βhCG值，若治疗4～7 d血β－hCG值下降不明显，可重复给药。其中1例MTX 50 mg在彩超监测下直接注入到孕囊处，无MTX的不良反应，治疗效果与肌肉注射相比无明显差异。治疗期间监测血β－hCG值，彩超监测孕囊周围的血流信号，待血β－hCG值下降，包块缩小，孕囊周围无明显血流信号后，在宫腔镜下刮宫。

2 结果

12例保守治疗成功，4例保守治疗失败，转腹腔镜下病灶切除术及子宫修补术，其中3例手术成功出院，1例在出院后3 d阴道流血同月经量返院，无生育要求行次全子宫切除术。1例为基层医院转入，患者处于休克状态，无生育要求抗休克同时急诊手术行次全子宫切除术。17例患者均痊愈出院。具体治疗方案及治疗结局见表1。

表1 瘢痕妊娠17例治疗方法及结局(n，%)

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕囊或胚胎组织种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，由于该处肌层组织变薄及各种组织增生，孕囊或胚胎组织剥离易发生难以控制的大出血，处理不及时可危及患者生命。子宫剖宫产术后瘢痕妊娠于1978年Larsen及Solomon首次报道，距今已30余年。由于发病率低易被误诊为难免流产或宫颈部位妊娠，本文17例病例中有2例被误诊为宫内孕行药物流产，2例被误诊为难免流产行刮宫术。近年来随着剖宫产率的升高，瘢痕妊娠率也有上升的趋势。同时也引起了广大医务工作者的注意，对瘢痕妊娠也有了更深的认识。前次剖宫产损伤了子宫内膜的基底层促进了孕囊深入到子宫肌层，并在子宫肌层生长。具体病因尚不明确，目前认为与子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷、剖宫产术中切口缝合错位或感染、愈合不良、子宫下段切口位置过高、多次宫腔操作局部宫内膜或肌层的损伤有关［3］。本文中12例有人工流产史，其中7例有2次以上人工流产史。

剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断较困难，目前尚无统一标准，多根据明显的停经史、临床查体及辅助检查，确诊更多地依靠彩超。诊断标准如前所述。

剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗目前尚无规范统一的治疗方案出台，应根据患者的症状严重程度、孕周大小、出血量的多少、有无休克、有无生育要求选择具体的治疗方案，并结合血β－hCG值，选择一个最佳的治疗方案。包括保守药物治疗、保守性手术治疗及全子宫切除术等［4］。本院对收治的17例患者，16例采用了保守性药物治疗，应用米非司酮口服，同时肌肉注射MTX，1例为孕囊内直接给药。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MTX 24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤嘧啶核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血。而米非司酮与其具有协同作用。治疗中无明显不良反应。16例病例中，12例成功，4例失败，成功率达75%，此法简单，操作性强。保守治疗失败病例中，2例孕周大于12周，2例血β－hCG值大于20000 mU/L。因孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外，刮匙多不能直接接触孕囊，盲目刮宫只能造成难以控制的大出血。故瘢痕妊娠不主张盲目刮宫。

在17例病例中，16例采用保守性药物治疗，米非司酮50 mg，1日2次口服，连服3 d，配合 MTX50 mg/m2肌肉注射，必要时二次用药。12例成功，成功率达75%。治疗后血β－hCG下降，包块缩小，孕囊周围血流消失，病情平稳后行宫腔镜下清宫术，收到了较好的疗效，为治疗剖宫产术后瘢痕妊娠提供了一个可以借鉴的治疗方案。

剖宫产术后瘢痕妊娠应早诊断、早治疗。产科医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产手术的质量及正确缝合子宫切口。加大避孕知识宣传，避免意外怀孕及人工流产。瘢痕妊娠一经诊断，应立即住院治疗，选择正确的治疗方案，改善预后［5，6］。

［1］刘素贤.瘢痕子宫再次妊娠120例分析［J］.河北医药，2007，29:835－836.

［2］刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗［J］.现代妇产科进展，2006，15:781 －782.

［3］李研，王丹波.剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析［J］.中国全科医学，2009，12:790 －791.

［4］杨慧丽.剖宫产瘢痕妊娠11例临床分析［J］.中国医药导报，2010，5(13):194.

［5］曹昭.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠4例分析［J］.中国当代医药，2011，18(5):131 －132.

［6］陈慧平.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠10例临床分析［J］.中国医学创新，2011，8(5):73 －74.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.059

122000辽宁省朝阳市中心医院

宋慧芳

2011－12－19)

(本文编辑:陈丹云)