谢小燕，马军华，刘茂英，张丽娟 (第三军医大学西南医院质量管理控制科，重庆 400038)

护理文书是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记录［1］。临床护理质量在护理文书记录质量中得以体现。质量管理控制科通过对护理文书终末质量的检查及现场环节质量的监控，从护理文书记录中寻找和发现临床护理工作的缺陷，并及时将质控信息反馈于临床，促进临床护理质量的不断提升。手术患者因病情重、变化快，要求观察、记录内容多，因此，手术患者的护理质量始终被视为质控的重点。现将我院2010年1至6月和2011年1至6月外科护理文书质量抽检情况报告如下。

1 资料与方法

资料来源:抽查在院患者病案、出院归档病案(外科住院患者护理文书1000份，其中手术患者、非手术患者各500份)。检查方法:质量管理控制科专职人员每月、每季度现场抽查在院患者护理文书;专职人员抽查归档病历终末质量;参与护理部组织的每季度护理文书质量专项检查。检查标准:按照《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作常规》以及本院《护理文书书写规范》的要求，制订本院护理文书质量评审标准，对入院评估单、体温单、医嘱单、护理计划单、护理记录单进行检查。

2 结果

抽查外科住院患者护理文书1000份，其中手术患者、非手术患者各500份。2010年1月至6月护理文书各类记录单缺陷1170条，其中手术患者护理文书缺陷818条，非手术患者护理文书缺陷352条;文书缺陷数手术患者高于非手术患者466条。……