刘巍

1 病例简介

患者，男，54岁，主因反复出现心悸、胸闷半年，加重1周入心内科。该患者约半年前无明显诱因出现心悸、胸闷，每次持续数分钟至数十分钟不等，有濒死感、凉意，严重时有置身冰窖感，有时半侧，有时全身，有时是双腿。含服速效救心丸无缓解，每次打120到急诊室后，症状即可大部分消失，多次住院做心电图未发现其发作前与发作时有明显区别。发作后担心还会发作，应用改善循环药物，仍反复发作，有时每天发作2～3次，每月发作5次以上，烦躁易怒，否认有想自杀的想法，有心脏瓣膜置换术史2年，失眠2年。患者是电子工程师，争强好胜，追求完美，童年期无严重精神创伤。查体:神清语畅，表情焦虑，思维情感智能检查正常，无神经系统定位体征，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢水肿。静脉滴注改善循环药物后，仍反复发作，未作心理测量，考虑有冠心病，心脏瓣膜置换术后惊恐障碍。在治疗心脏病药物基础上，加用黛力新1片，1次/d，同时对其采用认知疗法，帮助纠正错误观念。患者目前已随访半年基本未发作，中间曾停用黛力新数日，感觉有发作迹象，于是恢复用药，未发现有明显药物不良反应。

2 讨论

2.1 治疗

2.1.1 药物治疗 (1)传统的三环类抗抑郁药 (TCA类):由于毒副作用较多，尤其对有心脏病等严重疾病的老年人不适用。目前多选用丙米嗪，以10mg或25mg为起始剂量，逐渐加量，每天达到50～300mg，大多数患者在150mg以上有效。(2)5－羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI类):是一线药物，对三环类抗抑郁药物的不良反应不能耐受者，有强迫症状或社交恐惧的患者可作为治疗的首选药物。……