陈浩刚，陈敬霞，姜凤兰，代少华，罗海娟，陈艺英，王如强

(高要市人民医院心电图室，广东高要526040)

心电图诊断心肌梗死主要根据异常Q波、特异性的ST-T改变等，诊断急性心肌梗死准确性较高，而陈旧性心肌梗死由于ST-T改变无特异性，异常Q波又受心脏位置、合并束支阻滞、坏死瘢痕收缩等因素影响，如无明确病史的情况下难以诊断，特别是陈旧性下壁心肌梗死更容易误诊、漏诊。本文通过对63例临床已确诊的陈旧性下壁心肌梗死的病例的回顾分析，探讨提高诊断准确性的方法。

1 资料与方法

1.1 病例 选择2005年8月至2012年2月本院住院患者63例，其中，男35例，女28例，年龄38～76岁，平均年龄49.3岁，临床均确诊为陈旧性下壁心肌梗死，全部病例均做心电图、心电向量图和超声心动图检查。

1.2 仪器和方法 采用北京美高仪心电工作站作12导联同步记录，患者安静平卧，暴露受检部位，常规记录12导联心电图，走纸速度25 mm/s，标准电压10 mm/mV，心电图记录完成后再用Frank导联记录心电向量，采样时间120 s。采用美国通用公司Voluson 730型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz，患者取左侧卧位或平卧位，平静呼吸，取胸骨旁左室长轴和短轴切面、心尖左心两腔及四腔切面及左心室腱索水平、乳头肌水平短轴切面，对下壁进行扫描，寻找室壁运动异常等心肌梗死的超声表现特征。

1.3 诊断标准

1.3.1 心电图诊断陈旧性下壁心肌梗死标准 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波(Q＞0.04 s，Q＞同导联R波振幅1/4)，Q波Ⅲ＞Ⅱ＞aVF，深吸气后Q波无明显变浅或消失，单独一个导联出现异常Q波无诊断意义［1］。

1.3.2 心电向量图诊断标准 额面 QRS环初始0.01 s向量向右上，0.02 s 向量向左上或右上，0.03～0.04 s向量在左侧稍上方，环体离心支呈顺时钟转位，运行时间≥0.025 s，X轴之上振幅大于0.2 mV，X 轴之上时限大于0.3 ms，左向力大于0.3 mV。QRS 环最大角度小于10 度［2］。

1.3.3 超声心动图诊断标准 ① 节段性室壁回声减低或因瘢痕形成所致的点状、片状或线状回声增强;②节段性室壁厚度变薄或呈瘤样回声;③ 节段性室壁内膜运动幅度下降、室壁增厚率减低或收缩期室壁变薄或呈矛盾运动［3］。

1.4 统计方法 用统计软件包SPSS 16.0版进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料作χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。联合检测符合率为超声心动图及心电向量图均符合其中任何一项检测标准。

2 结果

心电向量图58例符合，符合率92.06%，超声心动图54例符合，符合率85.71%，联合检测60例符合，符合率95.24%，三者均比心电图的符合率(39 例，61.90%)高，P ＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

陈旧性下壁心肌梗死心电图主要表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF出现病理Q波，是由于心肌梗死后坏死的心肌组织形成瘢痕，不能产生电流，起始0.04 s内的向量投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴的负侧上，形成病理性Q波。但若梗死面积过小，瘢痕收缩或是梗死区呈网状、片状而分布弥散，使心肌所产生的异常向量互相抵消，或伴左前分支传导阻滞，可不出现病理性Q波，导致心电图诊断困难，在没有明确病史的情况下，容易产生误诊、漏诊［4］。本文的心电图符合率仅为61.90%。

心肌梗死时，坏死的心肌不能除极，不能产生有效的电流，坏死区心电向量消失，而心电向量环是由心肌除极时各瞬间综合向量所构成的，导致正常心肌产生的向量相对增强，使坏死区的瞬间综合向量背向坏死区。故向量环出现方向、方位转向异常及缺损等改变［5］，下壁心肌梗死的范围位于左心室下部，梗死后该处心肌失去正常的除极电位，而其对侧的左心室上部电动势占优势，使QRS环初始段离心支向左上移位，前额面有特征性改变［6］。这对陈旧性下壁心肌梗死的诊断有明确的鉴别诊断意义，本文心电向量图的诊断符合率为92.06%，明显比心电图符合率(61.90%)高，两者差异有统计学意义。

2010年中华医学会提出心肌梗死新的诊断模式，即在心肌损伤标记物升高的基础上，加上一项心肌缺血的证据即可诊断，其中影像学检查显示心肌存活力丧失或节段性室壁运动异常是其中证据之一。超声心动图直观、明确，是最常用的影像学检测手段之一。它可从多个不同的角度全面了解心脏形态学改变，显示室壁各节段运动情况和心肌结构的相互关系，而室壁节段性运动障碍是判断心肌梗死的主要依据。本文显示超声心动图对陈旧性下壁心肌梗死的符合率为85.71%。但超声心动图也有一定的局限性，如心肌节段图像不清、检测室壁运动敏感性低、病因诊断敏感性低、传导阻滞时易误诊等［7］。

综上所述，3种对陈旧性下壁心肌梗死的检查方法中，心电向量图准确性最高，其次为超声心动图，心电图的准确性最低。超声心动图和心电向量图各有优点，两者联合检测的准确性(95.24%)明显提高。当常规检测有困难时，为了避免误诊、漏诊，应联合超声心动图和心电向量图检测以提高诊断的准确性。

［1］黄宛.临床心电学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2007:10.

［2］潘新.心电向量诊断下壁心肌梗死60例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11(4):941.

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［4］孙丽，宗绍婷，宋凌云，等.心电向量图与心电图对下壁心肌梗死的诊断意义［J］.中国现代药物应用，2010，4(4):102－103.

［5］陈琛，田甜.心电向量图对下壁异常Q波诊断价值的探讨［J］.实用心电学杂志，2007，16(6):405 －406.

［6］邸丕凡，赵兴洲，许金鹏，等.临床心电向量学［M］.石家庄:河北科学技术出版社，2010:207.

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