刘玲玲，孟军

(南华大学附属第一医院功能科，湖南衡阳421001)

有很多冠心病患者并无明显胸痛、胸闷等临床表现，而因其他疾病来医院就诊时或体检时发现有心肌缺血的客观证据。这类冠心病故而被称为无症状性心肌缺血，亦称为隐匿性冠心病。这类患者有可能突然转为心绞痛或者急性心肌梗死，危及生命，亦有可能逐渐演变成缺血性心肌病，发生心力衰竭或者心律失常，甚至可能猝死。因此，如果能早期发现和诊断，并及时控制病情发展，可避免患者发生急性心肌梗死、心力衰竭、恶心心律失常和猝死。

目前，诊断冠心病最为可靠的检查是选择性冠状动脉造影，不过由于需要使用造影剂，费用昂贵，并且是有创检查，无心绞痛等症状的患者往往不易接受，因此在实际临床工作中，并不能作为诊断无症状性心肌缺血的首选检查。作为诊断心肌缺血的常用手段之一，常规心电图虽然操作方便，价格便宜，但只能记录到静息状态的心电波形，而无症状性心肌缺血的心电图表现除可能出现在静息状态下外，还可能出现在心脏负荷增加时，或者仅间断出现［1］。因此仅仅靠常规心电图，会漏诊许多病例。动态心电图可以动态连续记录24小时的心电特点，准确反映患者任何时间内的心肌电生理活动。即使无症状性心肌缺血间断出现，也能被准确检测到，大大提高了检出率。24小时动态心电图既是一种无创的心电检查手段，价格相对便宜，容易被患者接受，又可以连续动态监测到患者的心电活动，给早期诊断带来方便［2］。现回顾性分析我院138例无症状性心肌缺血的动态心电图，探讨无症状性心肌缺血的发作特点，为临床诊断和早期干预这类隐匿型冠心病提供依据。

1 对象与方法

1.1 病例 选择2009年6月至2011年6月我院住院冠心病(心绞痛型)患者276例，均经冠脉造影检查确诊，发现冠状动脉有狭窄病变，且既往未行PCI术。其中男173例，女103例，年龄52～68岁，平均61.4岁。排除房颤、预激综合征、左、右心室肥大、室性期前收缩、室性心动过速以及左、右束支传导阻滞及服用地高辛等其他可能影响ST段继发改变的情况。将276例患者随机分为对照组和观察组(每组各138例)，且该两组患者在性别、年龄、病程等方面无明显差异(P＞0.05)。

1.2 观察方法 所有患者入组后，对照组均行常规心电图监测，而观察组均行24小时动态心电图检查，并要求患者详细记录24小时以内的活动情况及时间，如休息、饮食、服药、活动、情绪波动情况、睡眠等。若有胸痛等心肌缺血相关症状，还需记录发作的时间，发作时的状况特点。所有动态心电图均采用GE医疗动态分析系统来进行分析。

1.3 诊断标准 根据心电图表现，以下特点作为评判有无无症状心肌缺血的依据:①ST段呈水平型或者下斜型下移，即J点后80 ms处下移≥0.1mV，若原有ST段压低的患者，须在原有基础上ST段比原有水平再降低＞0.1mV。②每次ST段明显压低至少持续≥1 min，但每次一般不超过30 min。③每次发作距上一次发作时间相隔≥1min［3］。

1.4 统计学方法 所有研究数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

采用常规心电图检查组(对照组)138例中有77例异常，异常率为55.80%;采用24小时动态心电图检查组(观察组)138例中有121例异常，异常率为87.68%。两组阳性率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。在观察组的138例患者中，发现因心肌缺血所致ST段下移516次，其中无症状心肌缺血发作439次(占85.08%)。在这439次无症状心肌缺血发作中，主要集中在6时到12时，共发作235次(53.53%)，其次是12时～18时和18时～24时，分别发作95 次(21.64%)和61 次(13.90%)，0时～6时出现次数最少，为48次(10.93%)。

3 讨论

当冠状动脉的供血与心肌细胞的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。而无症状性心肌缺血是指在临床上有心肌缺血的客观证据，但没有胸痛等临床症状的特殊情况。无症状性心肌缺血，即隐匿型冠心病又可分为两型:Ⅰ型无症状性心肌缺血，发生于冠脉狭窄的患者，心肌缺血可很严重，甚至发生心肌梗死，但临床上患者从无心绞痛症状，可能与患者心绞痛警告系统缺陷有关，该型较少见。Ⅱ型无症状性心肌缺血相对较为常见。常常发生于有稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或变异心绞痛的患者，这些患者存在的无症状性心肌缺血常在心电监护时被发现。

无症状性心肌缺血的发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关:①糖尿病患者的无痛性心肌梗死可能与自主神经疾病有关;②患者的疼痛阈值较高;③患者产生大量的内源性阿片类物质，如内啡肽，提高了痛觉阈值;④Ⅱ型无症状性心肌缺血患者，可能是由于心肌缺血的程度较轻，或有较好的侧枝循环。

这类患者与其他类型的冠心病患者的不同在于并无临床症状，但又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，即心电图或放射性核素心肌显像示心脏已经收到冠状动脉供血不足的影响，部分可能是早期的冠心病(但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化)，它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者也可能猝死。诊断出这类患者，可为他们提供较早的治疗机会。

目前，动态心电图已经广泛应用于临床，与常规心电图相比，它具有自身独特的优势。动态心动图可以连续动态记录患者24小时内完整的心电变化［4］。即使患者在休息、工作时未发生胸痛等心肌缺血的临床表现，动态心动图也可以清楚的记录患者较为隐匿的心肌缺血的发生，并且动态心电图记录仪体积小，携带方便，检查期间不会影响患者的日常生活和工作。因此动态心电图应用于监测无症状性心肌缺血，对于及早发现和诊断隐匿型冠心病，以及防治冠心病、改善其预后均具有重要意义。

［1］王强.常规心电图与动态心电图诊断无症状心肌缺血的对比研究［J］.中国医学创新，2011，8(8):63 －64.

［2］齐兵，毛锐.动态心电图的临床应用［J］.中国社区医师(医学专业)，2010，12(35):149 －150.

［3］梁锦雄，刘跃，朱文欣，等.无症状心肌缺血与心率变异性的关系［J］.中国实用医划，2010，37(18):54.

［4］单若营，毛锐，李佳.动态心电图和动态血压同时监测的意义［J］.中国保健营养:临床医学学刊，2010，19(8):123－124.