孙海燕

(泰安市中心医院心电研究室，山东泰安271000)

心脏猝死是危害人类生命安全的恶性疾患之一，其发病有逐年增多的趋势。心脏猝死的发生与自主神经密切相关，因此，基于评价自主神经对心脏作用的无创伤性心电学检测方法，已经成为心脏猝死预测研究的重要手段。心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)检测，是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术［1］。近几年来的临床研究资料证实［1－3］，DC检测对于各种病因引起的恶性心律失常性心脏猝死具有良好的预测作用。本研究旨在对恶性心律失常和心脏猝死患者DC检测的预测准确性做进一步的分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年1月至2011年11月在泰安市中心医院、泰山医学院附属医院及泰安市中医医院等多家医院急救中心/急诊科收治的心脏猝死患者，生前有24 h动态心电监护记录及完整的临床资料，共8例，其中男7例，女1例，动态心电监护检测时年龄41～73岁，平均56岁;随机选择同时期在心内科住院的具有自律性室速等恶性心律失常的心电图/24 h动态心电监护记录历史的心脏病患者17例，男11例，女6例，年龄44～80岁，平均59岁。14例有急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或住院保守治疗病史，其余3例为扩张型心肌病。恶性心律失常表现为自律性阵发室速伴晕厥7例，室性期前收缩引发一过性尖端扭转性室速、室性期前收缩引发双向性室速伴黑蒙及反复发作的室速 室颤伴心脑综合征各1例。用于DC分析的动态检测资料均为恶性心律失常未发作的窦性心律环境下收集。流出道室速等折返性室速不做入选。上述25例均列为观察组。选择同期在泰安市中心医院门诊及住院中性别、年龄相匹配的非心脏猝死/恶性心律失常的28例作对照组，男20例，女8例，年龄40～78岁，平均57岁。原发性高血压Ⅰ～Ⅱ期12例，可疑或隐匿性冠心病5例，其余11例为无任何临床器质性心脏病依据的健康查体者。两组受检者动态心电监护图形记录良好，参量分析数据完整可靠。

1.2 研究方法

仪器采用北京世纪今科医疗公司的MIC系列动态记录分析系统，改良十二导联同步24 h记录，通过人机对话去除干扰伪差，经机带分析软件自动计算出DC数值。具体的参量和测算方法是，每通道采样频率500 Hz。常规作高频伪差和超低频基线漂移数字滤波处理。最大R波斜率法建立窦性心律数据组通道。随机选20个心率由快到慢的周期段，每个周期测定第一个R-R延长的减速点为中心点，进行该周期内心率段的有序排列;把20个周期的各对应序号进行位相整序和信号平均处理后，将对应周期的各平均值代入DC测算公式进行测算。以DC＜4.5 ms为异常，＜2.5 ms为显著异常。

1.3 统计学处理

应用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组对比采用t检验;计数资料以百分比表示。两组对比采用χ2检验，方法学评价分别采用诊断方法的灵敏度、特异性及正确率计算，Kappa一致性检验、Linear-by-Linear Association线性相关性检验和分层危险度估计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组男18例(72%)，女7例(28%)，对照组男20 例(71.4%)，女8 例(28.6%)，两组之间性别构成差异无统计学意义(χ2=0.002，P ＞0.05)。25例观察组年龄(58.3±9.6)岁，28例对照组年龄(57.4±8.9)岁，两组之间差异无统计学意义(t=0.980，P＞0.05)。25例观察组 DC 值异常 17例，占68%，显著异常16例，占64%;28例对照组DC值异常者 4例，占 14.3%，显著异常者 1例，占3.6%。两组的2个DC指标差异均有统计学意义(χ2=15.9，P ＜0.01;χ2=22.1，P ＜0.01)。

DC异常和显著异常的其他统计学结果:诊断可能发生恶性心律失常或心脏猝死的敏感度异常为68%，显著异常为64%，特异性:异常为85.7%，显著异常 96.4%，正确率:异常 45.3%，显著异常50.9%;Kappa一致性检验结果均显示DC值降低与心脏猝死/恶性心律失常之间有良好的吻合性(异常:Kappa=0.54，P ＜ 0.01，显著异常:Kappa=0.62，P ＜0.01);Linear-by-Linear Association 线性相关性检验结果提示DC值降低与发生心脏猝死或恶性心律失常密切相关(异常:χ2=16.9，P ＜0.01，显著异常:χ2=21.7，P ＜0.01);分层危险度估计:DC检测可作为恶性心律失常或心脏猝死发作的危险因子(异常:OR=12.8，可信区间 3.3 ～48.3;显著异常:OR=48.0 可信区间5.6 ～414.8)。

3 讨论

传统的概念认为，运动后心率的增快是交感神经兴奋性增强的结果，猝死的发生均与交感神经兴奋性的增高密切相关。现被证实这是一个认识的误区。有学者提出，在清醒的人体和动物都以迷走神经的直接调节作用占优，换言之是以胆碱能受体的作用为主。发生恶性心律失常甚至心脏猝死尤其是无器质性心脏病的患者，很大程度上并非交感神经的直接作用增强，而是迷走神经直接调节作用的下降。这种作用下降可能产生两种重要的结果，第一，抑制交感神经的作用降低，反射性增加了交感活性，使心率加快;第二，对心脏的保护作用减弱或消失。迷走神经对心脏的直接作用除减慢传导、减慢心率外，还有重要的心脏保护作用，这种心脏保护作用已经被大量的实验室和临床研究结果所证实。迷走神经直接调节作用减低的这两个最终结果，将导致临床上容易出现伴随心率加快的恶性心律失常和心脏猝死，即所谓的交感风暴。因此，对迷走神经直接心脏调节作用的检测和判定，无疑成为临床预测交感风暴的重要检测方法。遗憾的是，目前临床广泛应用的预测方法，如心率变异性分析HRV、窦性心率震荡检测HRT等，都是针对交感神经活力评价和迷走神经反射性调节作用为其检测内容的，而反射调节作用本身并不是引起恶性心律失常及心脏猝死的致因主体。相反，DC检测能直接评价迷走神经的经受体窦性心率的调节作用，即迷走神经的直接调节作用，并且是迄今为止唯一能评价迷走神经直接调节作用的方法，因此具有独特的优越性。在结构形式上，DC检测目前多是将分析软件整合在24 h动态心电监护中，各项相关指标分析所需的心电图信息资源非常充足，又能方便与HRV、HRT等其他整合的功能分析软件检测结果一起给医生作对比或辅助诊断的参考，因而成为一种较为理想的检测方法之一。

本研究的几项分析结果表明，DC检测数值下降，不仅在观察组与对照组之间有肯定的统计学意义，还提示DC值降低与恶性心律失常及心脏猝死之间有良好的显性相关或吻合关系。分层危险度分析提示，DC检测可作为一项恶性心律失常性心脏猝死的预测指标，与国内外的研究结果基本一致［3－4］。目前国内外的研究多采用DC测定的定量数值做对比分析，由于个体差异较大，组间的测定数值重叠交叉较多，虽有统计学意义，但正常与异常的数值界限不清楚，临床具体操作困难，因此本研究中采用了DC值＜4.5 ms(异常)和＜2.5 ms(显著异常)两个标准的计数统计对比方法。两个标准的统计结果意义基本一致，但在方法学评价方面，两者的诊断准确率都不高。限于观察组的入选例数，对照组人群样本较小，若扩大样本量，DC检测的诊断特异性和准确性可能会提高。本研究的结果中，将指标从＜2.5 ms提升到＜4.5 ms，诊断灵敏度仅提升4%，但损失了10.7%的诊断特异性和5.6%的诊断准确率，因此我们认为以＜2.5 ms的标准更具有临床实用意义，或用大样本方案研究正常值或异常临界值，以获得更为满意的检测效果;鉴于窦性心律的随机性和易变性，有必要进行大样本的DC检测重复性试验。限于医院条件，本研究所收临床病例不多，无法做进一步分组对比，有待后继工作的充实和完善。

［1］郭继鸿.心率减速力检测［J］.临床心电学杂志，2009，18(1):59－68.

［2］Bauer A ，Kentelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after mvocarclial infartion:cohort study［J］.Lancet，2006，367(9523):1674－1681.

［3］Wessel N，Dash S，Kurths J，et al.Asymmetry of the acceleration and deceleration rapacity of heart rate is strongly dependent on ventricular premature complexes［J］.Biomed Tech(Berl)，2007，52(3):264－266.

［4］胡亚红，李学斌，刘肆仁，等.急性心梗患者心率减速力与心率变异性［J］.临床心电学杂志，2011，20(1):30－32.