刘春来，张西玲，刘屹立，王平

(中国医科大学附属第四医院泌尿外科，辽宁沈阳 110032)

开放手术治疗医源性输尿管损伤效果确切，但时间长、痛苦大，输尿管镜术(URS)及经皮肾穿刺造瘘术(PCN)等微创技术已用于医源性输尿管损伤的治疗。2004年1月至2011年2月，我院收治医源性输尿管损伤患者28例，采用或部分采用微创技术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 一般情况

本组患者28例，男6例，女22例。年龄25～67岁，平均43岁。本院5例，外院转入23例。

1.1.2 损伤原因

妇科手术损伤17例，其中子宫切除术13例，卵巢手术4例。普外科手术7例，其中直肠癌根治术4例，结肠癌手术1例，肠梗阻手术2例。后腹腔镜肾下极巨大囊肿去顶减压术1例，URS取石3例，URS中小的损伤穿孔未计入。

1.1.3 损伤类型

28例根据输尿管损伤部位分为上段1例，中段3例，下段24例;根据致伤机理分为缝扎7例，切断、切开或电烧伤16例，钛夹夹闭1例，原因不明4例。

1.1.4 临床表现及处理时间

不同程度表现为发热、腰痛、肾区叩痛、尿外渗、伤口或阴道漏尿，引流液肌酐、尿素氮测定接近于尿液，B超可见腹腔积液、肾盂积水、输尿管扩张等改变，CTU及静脉肾盂造影可见输尿管梗阻或造影剂外溢。术后处理时间:0～2 d 10例，3 d～3个月17例，3个月后1例。

1.1.5 典型病例

例1，男，31岁。因右输尿管中段结石在当地医院手术切开取石，术后出现输尿管瘘并肾周脓肿，再次行手术切开引流，放置肾造瘘及肾周引流管3个月迁延不愈，肾周引流管处窦道形成，持续漏尿约600 ml·d-1。转入我院，经肾造瘘及肾周引流管造影检查发现远近端输尿管均通畅，经皮肾造瘘通道行顺行输尿管软镜及经尿道逆行输尿管硬镜分别置入导丝，2根导丝均于肾周引流管窦道处引出，使皮肾造瘘导丝跨过瘘口进入输尿管后置双J管，1个月后分期拔除肾周引流管及肾造瘘管，2个月后拔除双J管后因输尿管狭窄行输尿管镜下狭窄内切开、扩张，需长期定期更换双J管。

例2，女，35岁。因左输尿管结石在当地医院行输尿管镜碎石术中管腔迷失，急诊转入我院再行输尿管镜检查，见输尿管下段完全断裂，仔细寻得输尿管近端，将2根斑马导丝置入输尿管近端，经导丝放置2根5 F双J管行内引流，术中行彩超证实双J管达到肾盂，同时行彩超引导下PCN置12 F肾造瘘管。术后4周拔除肾造瘘管，8周拔除双J管痊愈出院。

例3，女，45岁。子宫全切术后4 d盆腔引流管引出尿液1 000 ml·d-1，CTU示输尿管下段损伤，急诊行输尿管镜检示输尿管下段完全离断，但未寻得输尿管近端，彩超引导下经皮肾穿刺造瘘扩张建立18 F通道，采用输尿管软镜经皮肾造瘘通道顺行进入，将斑马导丝置入输尿管近端瘘口处，和逆行进入的输尿管硬镜联合探查并会师，输尿管硬镜抓取导丝跨过瘘口成功留置5 F双J管、16 F肾造瘘管，当夜腹腔引流尿液即减为0 ml，术后4周拔除肾造瘘管，2个月后拔除双J管后因输尿管狭窄行输尿管镜下狭窄内切开、扩张2次痊愈。

1.2 方法

1.2.1 URS

麻醉后取截石位，输尿管镜插入输尿管，辨认损伤处及输尿管近端，将1～2根斑马导丝跨过损伤处置入输尿管近端，经导丝向输尿管肾盂放置1～2根5 F双J管行内引流，术中行彩超或C型臂透视证实双J管达到肾盂以保证引流确切，留置气囊尿管持续引流。

1.2.2 PCN

彩超引导下行PCN，视情况扩张建立相应口径通道，留置气囊型肾造瘘管以避免脱落。

1.2.3 双输尿管镜联合会师法

输尿管软或硬镜经皮肾造瘘通道进入肾盂内顺行将斑马导丝置入输尿管近端瘘口处，与经尿道逆行进入的输尿管硬镜联合探查并会师，输尿管硬镜抓取导丝跨过瘘口放置双J管。

1.2.4 术式选择

术中和术后48 h内发现者行急诊URS，伤后时间＞48 h如患者一般情况好，无明显感染、化脓者，均行急诊URS或视病情加行PCN转流尿液。择输尿管损伤局部有外引流管且通畅的患者试行双输尿管镜联合会师法。

1.2.5 术后继发狭窄的处理

均采用输尿管狭窄激光(钬激光或铥激光)内切开术，在输尿管镜直视下将狭窄段全层放射状切开并汽化瘢痕，镜体沿导丝直接通过扩张狭窄段，留置5 F双J管2根。对易复发病例，每3～6个月更换双J管或再次行内切开术。

2 结 果

28例均行URS。13例在输尿管镜下顺利置入双J管一次腔内手术成功，其中联合行PCN转流尿液4例。局部外引流管通畅者行双输尿管镜联合会师法手术成功3例。术中和术后48 h内URS见5例输尿管完全结扎或离断者立刻行开放手术进行输尿管吻合或输尿管膀胱再植术。12例行URS置管失败且不适合一期修复者行肾造瘘，3个月后行开放手术。随访6个月～2年，B超、IVU示输尿管通畅，肾输尿管积水明显减轻或消失。7例出现输尿管狭窄并肾积水需再次行腔内手术治疗。

主要并发症:尿外渗6例，败血症l例，继发狭窄7例，其中3例行多次腔内处理后治愈，4例需定期更换双J管。

3 讨 论

输尿管损伤几乎均为医源性，以妇产科手术多见，占78% ～82%［1］，其次为腹部外科手术、泌尿外科手术［2］。近年来随着腔内手术的发展，医源性输尿管损伤有增加的趋势［3-5］。输尿管损伤的原因多为术中钳夹、缝扎或广泛游离输尿管所致，电凝尤其是单极电凝的热效应可传导到周围2 cm的范围，时间过长或功率过大可引起输尿管坏死，术中往往难以发现，需术后一段时间才能致输尿管瘘。输尿管损伤发生在下段的占85%以上，中段占10%～12%，上段不到5%［2］。

输尿管损伤的临床表现及其出现时间因其损伤类型和部位而不同［6］，有不同程度的发热、腰腹胀痛、尿少、腹水、腹膜刺激征和恶心呕吐等，严重的可造成腹膜炎、急性肾功能不全和尿瘘。术后短期内出现症状者，损伤往往较大;由于引流管尚未拔除，腹腔引流液或阴道漏液的肌酐、尿素氮水平接近尿液，因此易于发现。而晚期出现症状者，损伤较轻或是因输尿管缺血坏死引起，由于症状不典型，易与术后感染、肠道损伤等混淆而不易于早期诊断。但对输尿管损伤的认识很重要，本组1例腹腔镜手术中发现尿袋中有较多气体出现，考虑为高压气体经输尿管损伤处进入膀胱所致，行URS证实为输尿管下段穿孔。B超、IVU、腹部CT可为输尿管损伤的延迟确诊提供线索［2］。最佳检查为泌尿系CTU，可明确损伤部位及邻近情况，有条件应及时行输尿管镜检以进一步明确伤情并同时处理。

一般认为，输尿管损伤发生后48 h以内或手术中发现的输尿管损伤均可一期修复。对于延迟诊断的输尿管损伤，一般情况好，无明显感染、化脓，局部组织炎症反应轻，损伤区域内无异物残留或污染者，即使确诊时间超过48 h，一期修复术并不增加术后并发症的发生。对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克并多发伤者，应先行尿液转流3个月后再行修复手术［7］。医源性输尿管损伤的治疗关键是保护肾功能及恢复尿路的连续性，减少局部狭窄和尿瘘的形成。应根据损伤的性质、部位、肾功能等综合考虑治疗方法。传统开放手术中输尿管损伤多为缝扎、离断、长段损伤，开放手术修补成功率高，但创伤较大。近年来腔镜手术中电热损伤造成输尿管小范围坏死穿孔明显增多，损伤长度多＜1.5 cm，适合腔内泌尿外科处理。只要输尿管管壁连续性存在，输尿管镜下置入双J管较易成功，可以内引流减少漏尿，减轻损伤处的炎症反应，瘘口多能自行愈合，一定程度上减少局部瘢痕狭窄，利于输尿管损伤的二期修复，可能会避免开放手术［8］。有报道在斑马导丝引导下输尿管镜越过损伤处进入肾盂探查，对此我们并不赞同，应仅在损伤处置入双J管，并术中行彩超或C型臂透视证实双J管达到肾盂以保证引流确切即可。如镜体盲目越过损伤处，可能会进一步加重创伤甚至输尿管断裂。本组13例损伤段短、程度轻的患者，通过输尿管镜插管即可找到正确方向置入双J管。输尿管完全离断者及合并输尿管扭曲者，经肾造瘘通道顺行进入输尿管可更易于接近损伤段，通过双输尿管镜会师法［9］找到正确引导方向增加了复通的成功率。此法应选择有通畅的外引流管的患者，因外渗尿及冲洗液可被顺畅引流，允许术者有充足时间从容操作。本组3例输尿管下段完全离断者，亦通过此法成功留置双J管而避免了开放手术。

输尿管损伤处理原则:损伤发生后48 h以内无尿外渗感染或手术中发现的输尿管损伤均可一期行URS确诊后施行开放手术修复，或行双输尿管镜会师法增加复通的成功率，否则转流尿液3个月后再行修复手术。术中加行PCN的指征:(1)对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克和多发伤者。(2)URS不成功者。(3)输尿管完全离断者。(4)输尿管损伤较大者。(5)URS术后不能耐受长期留置导尿者。(6)URS置入双J管后损伤处漏尿量仍较大者。

术后继发狭窄的处理:本组均采用输尿管镜直视下激光内切开，汽化瘢痕见到管周脂肪组织，输尿管镜扩张，常规同时留置2根5 F双J管至少6周［10］。对于狭窄段长(＞1.5 cm)、狭窄严重、多次手术史或输尿管周围严重纤维化者，可每2～6个月更换输尿管支架管或行再扩张、内切开术。但输尿管完全瘢痕化者则难以通过腔内技术解决，因为形成的瘢痕假道很快发生再狭窄。本组有4例需定期更换双J管。

虽有报道技术熟练者可在腹腔镜下修补损伤的输尿管，由于手术及炎症等导致解剖标志不清，难度较大，虽已有成功案例［11］，但难以推广。

泌尿系CTU可了解输尿管损伤部位及邻近情况，确诊后应及时行输尿管镜检以进一步明确伤情。输尿管镜下置入双J管是处理医源性输尿管损伤的有效方法，创伤小，患者易于接受。

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