徐晓峰，李荣，周怀君

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏南京 210008)

宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育［1］，是一种临床较少见的异位妊娠，近年来发病率有所上升。其早期临床表现特异性不强，诊断困难，常造成处理不当或误诊，易造成大出血，甚至危及患者生命。为分析宫颈妊娠的临床特征，探讨其可靠的诊断及治疗方法，现回顾性分析我院2004年1月至2011年3月收治的10例宫颈妊娠病例。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者年龄为21～47岁，平均年龄为(31.3±8.4)岁。初孕1例，有阴道分娩史1例，剖宫产史2例，人流史9例(1～3次)。9例有停经史，停经时间为43～100 d，平均为(58.8±18.2)d。10例均有阴道流血史，出血时间1 d～3+个月，量不等。3例伴有下腹部阵发性痛。妇科检查以宫颈形状改变为主，其中8例妇检宫颈呈桶状，另2例宫口松弛，但宫颈无膨大。1例患者因合并子宫多发性肌瘤宫体明显偏大，其余患者宫体均正常大小。

1.2 辅助检查

10例患者中9例B超提示宫颈管内混合型包块，周围血流丰富，其中2例可见胎心搏动，宫腔内均未见明显妊娠证据。所有患者尿HCG均为阳性，血 β-HCG 411.70～9 301.00 mIU·ml-1不等。

1.3 治疗方法及结果

10例宫颈妊娠病例中9例明确诊断后即行药物治疗，肌肉注射甲氨蝶呤 (MTX)20 mg，每日1次，连用5 d，同时口服米非司酮50 mg，每日2次，5 d为1个疗程，或者肌肉注射MTX 50 mg 1次，同时口服米非司酮50 mg，每日2次，3 d为1个疗程，每例病人均采用上述方案之一治疗1～3个疗程，其中1例用MTX 10 mg宫颈局部注射2次。

10例中5例经单纯药物保守治疗成功。2例在药物治疗后血β-HCG下降不理想，备血情况下行B超引导下刮宫术，后继予药物治疗成功。1例于药物保守治疗过程中突然出现大量流血，约900 ml，即予宫颈水囊填塞，静脉补液并予输红细胞悬液800 ml后急诊行双侧子宫动脉栓塞术，并在两侧子宫动脉注入30 mg MTX。病情稳定后行诊刮加清宫术，并予MTX肌肉注射加米非司酮口服保守治疗，痊愈后出院。1例在药物治疗后备血前提下行B超引导下刮宫术，见宫颈占位近浆膜层，探针探查后见鲜红色血液流出，量约50 ml，即予球囊压迫宫颈管止血后转行全子宫切除术。另1例因年龄较大，且合并子宫多发性肌瘤行全子宫切除术。

2 讨 论

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外着床，是妇产科常见的急腹症之一，随着辅助生殖技术的发展，其发病率有着逐年增加的趋势［2］。根据部位不同，异位妊娠可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及阔韧带妊娠等［1］。宫颈妊娠作为一种罕见的异位妊娠，其发病率约占所有异位妊娠的0.15%左右［3］。

2.1 宫颈妊娠的病因

宫颈异位妊娠的病因到目前为止仍不是很清楚，子宫或子宫颈的结构异常、宫颈狭窄、宫内节育器的使用、流产、刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤、盆腔炎症及体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术等都是宫颈妊娠发生的高危因素［4］。本组10例宫颈妊娠病例9例有1～3次不等人工流产史，2例有剖宫产史，可见多次宫腔操作是导致宫颈妊娠的重要因素之一。

2.2 宫颈妊娠的诊断

宫颈妊娠的诊断主要是基于临床表现及超声检查，因其临床表现相对缺乏特异性，且发生率低，容易误诊为先兆流产、稽留流产等，从而导致发生致命性大出血可能，所以超声对于宫颈妊娠的诊断显得尤为重要。超声应用于宫颈妊娠的诊断首次报道于1978年，随着超声技术的发展，超声应用于宫颈妊娠的标准也越来越规范，目前超声诊断宫颈妊娠主要根据以下四点:(1)妊娠囊位于宫颈;(2)子宫腔空虚;(3)宫颈膨胀;(4)子宫正常大小［4］。越来越多的宫颈妊娠在早期借助于超声得到明确诊断从而避免了许多误诊错治的出现。但是，有些位于子宫狭部的妊娠或者妊娠囊位于超声探头不易探及的部位，超声检查有时也难以发现，所以虽然超声在宫颈妊娠的诊断中有着不可替代的作用，但是宫颈妊娠的诊断不能仅仅依靠超声检查，任何妊娠早期妇女有阴道流血或腹痛等症状均应考虑到宫颈妊娠的可能。本组10例患者中9例经超声提示宫颈管内混合型包块，其中有2例见胎心搏动，从而经早期诊断后得到及时相应治疗。另1例B超未提示明显宫颈妊娠证据，仅提示多发性子宫肌瘤，最终经全子宫切除术后病理检查确认为宫颈妊娠。

2.3 宫颈妊娠的治疗

宫颈妊娠的治疗原则为尽快终止妊娠，避免出现致命性大出血。其方法可以归纳为根治性治疗和保守性治疗两种。一般在出现紧急大出血、经保守治疗失败后或患者年龄较大无生育要求时采用根治性治疗，即全子宫切除术。保守性治疗又可分为手术治疗和药物治疗。保守性手术治疗包括刮宫术、子宫动脉栓塞术、宫腔镜手术等，药物治疗则以MTX配伍米非司酮为代表，另外如天花粉等药物则运用相对较少［5］。给药途径一般为口服米非司酮加肌肉注射MTX，偶采用宫颈局部注射。有学者主张直接将MTX给药至妊娠部位可提高终止妊娠的效率［6］。保守性手术治疗一般在药物治疗基础上进行，以防出现大出血情况，并同时做好相应备血准备。有学者认为彩色多普勒超声检查对异位妊娠可作出客观评价，从而为临床治疗方法提供一定的参考［7］。随着医疗技术的发展，如今大多数宫颈妊娠都能保守治疗成功，从而使很多患者保留了生育功能［8］。

本组10例患者中，9例患者运用了MTX加米非司酮药物治疗，其中5例经单纯药物保守治疗成功。MTX是一种抗肿瘤抗代谢化疗药物，滋养细胞对此药高度敏感，可全身或局部用药。MTX主要通过抑制二氢叶酸还原酶阻止四氢叶酸生成，从而抑制DNA、RNA的合成，使胚胎绒毛组织变性坏死而致胚胎死亡。而米非司酮作为一种孕激素拮抗剂，可作用于子宫内膜使脱膜和绒毛组织变性、剥离。两药合用可加快胚胎死亡，使血β-HCG水平下降更迅速，缩短治疗时间，减少MTX用量，降低MTX的毒副作用。但是，并不是所有的药物治疗都能够有效，有些病例在使用药物治疗后血β-HCG下降不理想，需采取进一步治疗。本组中3例患者在经药物治疗后采用了B超引导下清宫术，其中两例成功，1例在清宫过程中出现出血情况转行全子宫切除术。子宫动脉栓塞术可阻断宫颈血液循环，一方面使胚胎组织缺血缺氧，直接杀死胚胎及滋养细胞，从而达到治疗目的;另一方面因其阻断了血供，可避免药物治疗或保守性手术治疗过程中出现难以控制的大出血，是一种比较安全有效的微创辅助治疗技术［9］。本组患者中1例行药物治疗时突然出现大出血，急行双侧子宫动脉栓塞术后采用B超引导下清宫术治疗成功。宫腔镜手术可明确诊断并准确定位，直视下迅速彻底去除妊娠组织，另外，宫腔镜术中可电凝止血，避免了盲目搔刮宫颈管引起的反复出血和术后宫颈管粘连，使术中和术后出血明显减少［10］。随着宫腔镜技术的不断提高，宫腔镜手术治疗宫颈妊娠也越来越得到重视。由于诊疗水平的提高，全子宫切除术现在已不作为常规的治疗方法，更多的作为保守治疗失败时抢救生命的补救措施。本组病人中1例由于刮宫过程中出现出血情况转行全子宫切除术，另1例因其年龄较大且合并有多发性子宫肌瘤行全子宫切除术。

总之，宫颈妊娠虽然比较罕见，但发病凶险，诊断应尽早确立或排除，对其治疗及预后有着非常重要的作用。另外，宫颈妊娠的处理必须结合具体情况，实施个体化方案，积极予保守治疗的同时防止致命性大出血的发生，从而使患者保留生育功能。

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