伏治国，瞿玉兴

(南京中医药大学附属常州市中医医院骨科，江苏常州 213003)

关节软骨的损伤或退变比较常见，由于软骨细胞是一种终末分化细胞，增殖能力有限，因此软骨损伤后的自身修复能力很弱。对于小面积软骨缺损，微骨折技术(microfracture，MF)是一种实用、操作简便的修复技术。我院骨科自2008年6月至2011年6月采用MF修复膝关节股骨髁软骨缺损12例，术后关节腔注射玻璃酸钠3周，随访效果较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男11例，女1例，年龄22～48岁，平均31.6岁。术前MRI检查均为膝关节股骨髁负重区软骨缺损，左膝9例，右膝3例，其中内髁11例，外髁1例;缺损面积2.0～6.0 cm2，平均3.2 cm2。有外伤史10例，无明确外伤史2例。合并半月板损伤7例，合并前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤1例，合并前后交叉韧带损伤1例。所有病例均有关节疼痛，10例有关节肿胀，6例有关节交锁，4例关节屈伸活动受限。

1.2 材料

膝关节镜(Linvatec T4300R，Linvatec公司，美国)，MF尖锥(Smith＆Nephew公司，美国)，玻璃酸钠注射液(20 mg·支-1，商品名施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司)。

1.3 手术方法

仰卧位，不使用止血带。常规关节镜入路。2例合并ACL损伤病例均取髌腱重建，其中1例合并后交叉韧带部分损伤者未行手术干预。4例有关节交锁症状的半月板损伤病例行半月板部分切除成形，然后进行MF，用刮匙和刨削器清除与软骨下骨分离的软骨和钙化层至周围稳定的正常关节软骨，暴露软骨下骨，缺损区周围健康软骨的边缘与软骨下骨表面垂直。根据缺损部位选择合适角度的尖锥垂直于关节表面钻孔，深度2～4 mm，孔间距3～4 mm。按照先外周后中央的顺序进行，周边的骨折线波及周围正常软骨下，内部孔周的骨折线向缺损中心延伸。

1.4 术后处理

术后不放置引流，予镇痛、预防感染，在持续被动活动机上进行膝关节活动范围(range of motion，ROM)锻炼，从30～60°开始，逐渐增加至最大。术后第6～8周部分负重，以后完全负重。

术后第1、2、3周患膝关节腔注射玻璃酸钠20 mg，1次·周-1。术后6周、12周、6个月、12个月，以后每6个月1次，电话预约来院复诊。对比术前与终末随访时的膝关节Lysholm评分、痛觉视觉模拟评分(visual analog scores，VAS)，0表示无痛，10表示最痛。记录术后并发症，对临床疗效进行评价。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件包处理，采用t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

所有病例均获得随访，随访时间6～36个月，平均17.5个月。最终随访Lysholm评分按优秀(＞94分)，良好(84～94分)，中等(60～83分)和差(＜60分)评价。本组患者优2例(16.7%)、良6例(50%)、中3例(25.0%)、差1例(0.8%)，优良率为66.7%。术前Lysholm评分(46.2±3.6)分，随访终末时为(78.4±4.9)分，差异具有统计学意义(P＜0.01)。术前VAS(4.26±0.56)分，终末随访时为(1.82±0.14)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。9例并发关节腔积血，4例交锁症状消失，2例有关节轻度疼痛和偶有交锁。除1例合并ACL损伤的患者膝关节屈曲活动范围小于110°外，其余病例关节活动度恢复正常。

3 讨 论

创伤或各种疾病引起的关节软骨损伤是骨科领域的一大挑战，其修复往往需要通过手术或组织工程学技术。对于小面积的软骨缺损，MF是一种实用有效的软骨修复技术。玻璃酸钠具有促进关节软骨修复与再生作用，在MF术后关节腔内注射玻璃酸钠对软骨的修复具有积极作用。

3.1 MF与修复效果

MF技术是在关节镜下采用不同弯曲角度的MF尖锥在软骨缺损区的软骨下骨上手动钻孔，造成每个孔周的多条微骨折线，使软骨下骨中的骨髓成分，包括间充质干细胞和生长因子、其它蛋白成分，渗出形成血凝块附着于周围正常软骨的边缘，最终形成纤维软骨和透明样组织的混杂组织［1-2］。与以往的软骨下骨刺激技术(如钻孔术)相比，MF保持了软骨下骨的完整，而造成的粗糙表面易于固定血凝块;避免了电动钻孔引起的骨热坏死［1］;另外，各种不同弯曲角度(20°、40°)的尖锥使得在关节不同部位垂直钻孔得以实现。动物实验的组织学观察表明，MF修复术后修复组织中既含有Ⅰ型胶原又含有Ⅱ型胶原，而且Ⅱ型胶原转运核糖核酸的表达逐渐增强［3］。Steadman 等［3］长达17年的临床随访结果表明，患者的症状和评分明显改善。

3.2 MF的关键技术

通过应用MF，我们体会需要注意以下3个关键环节:(1)软骨下骨的暴露。彻底清理松动的软骨和软骨钙化层至周围稳固的正常关节软骨，软骨下骨的表面被打磨粗糙，正常软骨边缘的壁与软骨下骨垂直，形成水池样以容纳渗血。(2)钻孔深度和孔距。深度以所有的孔都有脂肪滴溢出或渗血为度;孔距尽可能邻近，但以不破坏软骨下骨的完整性为度。(3)术后关节活动的康复。根据股骨髁软骨缺损的部位，ROM从30～60°开始，逐渐增加至最大，不宜追求早期最大范围活动，以免破坏“血池”的凝固。术后6～8周避免患肢负重，以免损伤“柔嫩”的修复组织。

3.3 玻璃酸钠与软骨修复

玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，具有促进关节软骨愈合与再生作用。另外，高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠在关节腔内起到润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，能明显改善滑液组织的炎症反应，保护关节软骨，缓解疼痛，增加关节活动度。Kang等［4-5］在MF术后对观察组关节内注射玻璃酸钠，与未注射的对照组相比，观察组的修复软骨更厚，组织学结构更具有透明样软骨的特点。Strauss等［6］将采用MF修复膝关节软骨缺损的新西兰兔分为3周注射组、5周注射组和未注射组，注射组术后每周关节腔内注射玻璃酸钠1次。术后3个月，注射组的软骨缺损明显得到了更好的填充，修复软骨的大体观更接近正常软骨，改良国际软骨修复协会评分(ICRS)和改良O'Driscoll组织学评分明显优于未注射组(P＜0.05)，而两注射组组间无明显差异。术后6个月，注射组的关节滑膜炎症和关节退变程度明显好于未注射组。我们采用术后第1、2、3周患膝关节腔各注射玻璃酸钠20 mg，对于有关节腔积血者穿刺抽出积血后再注射玻璃酸钠。

3.4 MF联合术后玻璃酸钠关节内注射的修复效果

本组病例终末随访的膝关节Lysholm评分优良率66.7%，低于文献［7］报道的优良率，考虑可能与采用了不同的评分标准和病例数量较少有关，另有2例合并交叉韧带损伤，术后的功能康复需要顾及韧带的愈合时间，复合伤对功能评分也有一定的影响。本组所有病例的疼痛均明显缓解，术前与终末随访时的VAS差异具有统计学意义(P＜0.05)。术前有关节交锁症状的6例患者中4例交锁症状消失，关节活动度恢复正常。

关节镜技术是一门微创内窥镜操作，切口小，关节的直接暴露少，对关节功能的影响小。MF操作简便、易于开展、手术时间短、创伤小，可与关节镜下的其他组织修复手术同时进行，联合术后关节腔注射玻璃酸钠3周修复效果较为满意，是一种实用的软骨修复方法。

［1］STEADMAN J R，RODKEY W G，RODRIGO J J.Microfracture:surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects［J］.J Clin Orthop and Relat Res，2001，391s:s362-s369.

［2］郭亭，赵建宁.关节软骨损伤与修复机制［J］.临床骨科杂志，2003，6(4):380-383.

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［6］STRAUSSE，SCHACHTERA，FRENKEL S，et al.The efficacy of intra-articular hyaluronan injection after the microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions［J］.Am JSports Med，2009，37(4):720-726.

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