朱晓红 毛丽萍

(江苏省南通市第三人民医院 226001)

自身免疫性肝炎(AIH)是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征［1］。该病在世界范围内均有发生，欧美国家发病率较高，我国确切的发病率尚不清楚，但近年来国内文献相关报道的病例数呈明显上升趋势。该病无特征临床表现，容易误诊、漏诊，如能早期发现、诊断，对疾病的控制有极大的帮助。为了提高对AIH的认识，我们对2009－2011年我院收治的20例AIH患者回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年12月至2011年10月期间AIH患者20例，其中男2例，女18例，男女比例1:9，年龄28－74岁，平均年龄(54.3±13.6)岁，发病年龄高峰50岁左右。参照国际自身免疫性肝炎小组1999年修订的诊断标准进行记分诊断，评分＞15分诊断为AIH。

1.2 方法收集患者性别、年龄、临床表现、血清生化学、进行免疫学分析。

2 结果

2.1 临床表现 既往无肝炎病史，无吸毒、酗酒、服损肝药物及输血制品史。主要为乏力20例，纳差15例，黄疸11例，右上腹不适或隐痛9例，皮肤瘙痒3例，肝肿大lO例，脾肿大5例，肝掌5例，蜘蛛痣4例，皮疹l例。伴甲状腺功能亢进症2例，脂肪肝1例。合并慢性乙型病毒性肝炎3例。

2.2 入院诊断慢性肝炎10例(50%)，急性肝炎2例(20%)，丙氨酸氨基转移酶升高原因待查6例，黄疸原因待查2例。

2.3 生化学指标及免疫学指标(1)血常规检查:白细胞下降l3例，血小板下降3例。(2)肝功能:指标呈偏态分布以中位数描述M(P25～P75)。丙氨酸氨基转移酶156(58～368)u/L，总胆红素28.9(12～49)mol/L，球蛋白 38.5(32～48)g/L，血清蛋白电泳Y球蛋白27%(24% ～29%)，IgG17(16～22)g/L。(3)病毒学检查:20例均作甲～戊型肝炎病毒血清学指标检测，除3例血清HBsAg阳性外，其余均为阴性;所有病例柯萨奇病毒抗体、巨细胞病毒抗体及EB病毒抗体检测结果均为阴性。(4)免疫学检查:类风湿因子(RF)阳性5例，抗核抗体阳性17例，抗平滑肌抗体阳性7例，抗线粒体抗体阳性1例。(5)肝脏组织病理学检查:3例患者进行了肝穿刺，病理改变主要为轻、中度慢性肝炎(小叶性肝炎居多)，肝细胞点状坏死、碎片状坏死、桥接样坏死多见，汇管区纤维组织增生和炎症细胞浸润。(6)转归:14例患者使用复方甘草酸苷静脉/口服、熊去氧胆酸胶囊治疗;6例使用糖皮质激素及熊去氧胆酸胶囊，其中1例患者后来联合应用硫唑嘌呤，使用复方甘草酸苷者一般160mg/d静脉滴注治疗2周，转氨酶下降后逐周减量，至改口服150mg/d维持，使用强的松者30mg/d口服治疗2～4周，控制症状后开始渐减量维持，一般10mg/d维持;联用强的松(30mg/d)和硫唑嘌呤(1～2mg·kgLd)者待控制疾病活动后先将强的松减量，硫唑嘌呤原量维持。治疗6个月后，17例患者肝功能恢复正常，3例患者使用复方甘草酸苷后丙氨酸氨基转移酶仍有波动，球蛋白、Y球蛋白复常率及抗核抗体、抗平滑肌抗体转阴率均不理想，后予加用强的松后渐好转。

3 讨论

AIH以女性多见。欧美患者中儿童和中老年是两个好发年龄段。我国以中老年女性多见。约50%的AIH患者起病隐匿，最常见症状为嗜睡或极度疲劳、不适。此外，恶心、食欲不振、体质量减轻、腹部不适或疼痛、皮疹、关节痛、肌痛、复发性鼻衄、妇女月经稀少等症状也较常见［2］。AIH病人也有其他自身免疫性疾病:自身免疫性甲状腺炎、干燥综合症、肾小管酸中毒、混合性结缔组织病等。

本组病例各项生化指标均增高，以ALT、AST及GLO升高更明显，GLO最高达48g/L，GLO升高的原因与自身抗体持续刺激机体产生相应的免疫球蛋白有关。GGT、ALP大多数升高，但大多数在正常值5倍以内，提示自身免疫性肝炎的肝损害以肝细胞损害为主，而非胆管细胞损伤为主。

根据血清自身抗体谱，AIH可分为两个亚型。Ⅰ型AIH最为常见，约占全部 AIH的60% ～80%.多见于中老年女性.ANA和(或)SMA阳性为其主要特征.部分可出现抗(F－actin)阳性，抗F－actin阳性具有高度特异性.I型 AIH儿童ANA、SMA可呈低滴度。Ⅱ型AIH多见于儿童，以抗LKM－1和(或)抗肝细胞胞质1型抗原(LC－1)和(或)抗LKM－3阳性为特征，可伴有ANA和(或)SMA 阳性［3－4］。

AIH患者可单用或联合使用免疫抑制剂与糖皮质激素。具体方案为:泼尼松(起始剂量30mg/d，4周内逐渐减量至10mg/d)联合硫唑嘌呤(50mg/d或欧洲常用的1－2mg/kg)，或者单用最大剂量泼尼松(起始最大剂量40－60mg/d，4周内逐渐减量至20mg/d)单用硫唑嘌呤治疗AIH的效果不佳，但与糖皮质激素联合应用可提高缓解率。联合治疗可减少激素用量，减轻药物不良反应，减少复发，提高疗效。虽经长程免疫抑制剂治疗获得完全的生化指标缓解，AIH仍会进展为肝硬化并出现肝功能失代偿时，肝移植术是最好的治疗方法。AIH早期治疗疗效显著，肝硬化时疗效不明显。有报道，严重的AIH患者若不及时治疗，其5年的生存率为50%，10年为10%［5］，而治疗后20年生存率达80%，预期寿命与性别、年龄无关［6］。因此，AIH的及时、准确早期诊断并给予有效治疗，对于控制病情进展、改善生活质量有很大的帮助。

［1］陆再英，钟南山.内科学，第七版.北京:人民卫生出版社.2008.440.

［2］马雄，邱德凯，自身免疫性肝炎的诊断和治疗进展［J］.胃肠病学，2009，14(4)，206.

［3］krawitt EL.Autoimmune hepatitis.N Engl J Med，2006，345(1):54－66.

［4］Manns MP，Czaja AJ，Gorham JD，et al;American Association for the study of Liver Diseases.Diagnosis and management of Autoimmune hepatitis.Hepatology，2010，51(6):2193－2213.

［5］王倩怡，贾继东.自身免疫性肝炎发病机理及诊断治疗进展［J］.临床内科杂志，2011，11(28)，736.