常才

复旦大学附属肿瘤医院超声医学科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

超声作为影像学检查手段之一，其优点是便捷、实用、无射线，缺点是结果易受检查者主观因素影响。在妇科肿瘤的诊断中，超声具有独特的价值，如何规范、合理、正确地应用超声技术，为妇科肿瘤诊断和鉴别提供最大信息是临床和超声医生关心的问题。

1 超声检查方法的合理选择

经腹部和经阴道是最常用的方法。随着超声技术的发展，腹腔镜、术中超声检查及宫腔内超声检查已逐渐应用于临床，扩大了超声应用的范围。其中经阴道(或直肠)超声、腹腔镜超声和术中超声是超声检查技术的特点，不同于其他影像技术。合理地选择检查途径对获得最大检查信息十分重要［1］。

1.1 经腹部超声检查(transabdominal sonographic scanning，TAS)

女性内生殖器官均位于盆腔，包括子宫、卵巢和输卵管，多深藏在盆底部，周围有肠曲存在，肠道中存在的气体对超声检查有较大的影响；因此，在行TAS前需嘱患者饮水或急诊时需经导尿管向膀胱内注入0.9%的氯化钠溶液，待膀胱充盈后，为超声检查提供了一个透声窗口，并将子宫或周围的肠曲推开，从而使子宫及其附件区域能清晰显像。但过度的膀胱充盈可压迫子宫使之伸长变扁不能获得真实的前后径和长径；同时，将超声观察的结构推向盆腔后方，影响对子宫和卵巢内部结构以及盆底的观察。因此，应使膀胱适度充盈以显示子宫底为准。过大的盆腔肿块(直径>8 cm)或妊娠3个月时不需充盈膀胱即可进行腹部检查。TAS的优势为探头可以在腹壁上下、左右移动，有较大的扫描深度(可达36 cm)，通过移动探头扩大了超声检查的范围，从而适用于病灶较大、位置较高的妇科肿瘤。TAS的不足之处是分辨力较低，因此较小的卵巢肿瘤或子宫内膜病灶等漏诊率相对较高，对细微结构的观察不满意。

1.2 经阴道超声检查(transvaginal sonographic scanning，TVS)

TVS是妇科超声所特有的检查方法，将阴道探头直接放置于阴道穹处，从而使得探头更加贴近子宫、子宫颈部和附件区域，而且不受肠曲内气体的干扰，无须需膀胱充盈。TVS的优点是更加接近所检查的脏器和组织，不需要过深的扫描距离，故探头的频率可以得以提高，从而提高超声图像的分辨力，有利于微小病灶的发现和观察。TVS的不足之处是检查半径小，一般8～10 cm，适用于已婚及已有性生活史的妇女且无严重阴道出血者。由于TVS不需膀胱充盈，与TAS比较节约了患者等待膀胱充盈的时间，同时免除过度膀胱充盈的不适。尤其对不易或不宜膀胱充盈以及肥胖者，有腹壁疤痕限制TAS检查时，TVS不失为一个更理想的检查方法。

TAS与TVS检查方法比较研究表明，在96%～99%的患者中，TVS比TAS能获得更多的有利于诊断的信息，尤其适用于子宫及其附件内部及盆底部小病灶的检出，但在检查中也存在某些限制［2-3］。①盆腔内过大的肿块，超出了高频阴道超声所能显示的范围，此类患者应结合TAS检查。②对有子宫下段剖宫产史患者，子宫峡部与腹壁粘连，子宫颈拉长，而宫体贴近腹壁时，TVS对子宫显示不满意。因此，遇到以上情况，需要附加TAS检查，方能全面掌握盆腔的情况，作出正确的判断。

1.3 经直肠超声检查(transrectal sonographic scanning，TRS)

TRS在妇科肿瘤的诊断中是对TVS的补充，适用于不能进行阴道超声检查，但又需要高频超声提高图像分辨力的患者，如青少年、未婚妇女以及老年阴道狭窄或闭锁者。

1.4 腹腔镜超声检查或术中超声检查(laparoscopic or interoperative ultrasonography，LIOU)

超声检查主要是完成术前的诊断和鉴别诊断，通过超声检查为临床治疗方案的选择提供信息。超声探头的微小化进展，出现了各种腹腔镜探头和术中探头，可以满足各种腹腔镜检查或术中检查的需求。从临床角度分析，LIOU的主要目的是完成病灶的定位，从而帮助临床完成各种治疗。随着妇科腹腔镜手术的发展，LIOU技术也逐渐应用于临床。腹腔镜术中探头通过腹腔镜套管直达盆腔内，探头紧贴在检查目标脏器或组织的表面进行检查，可对卵巢、卵泡、输卵管等盆腔肿块进行准确定位，从而决定腹腔镜手术的处理方式和范围。术中超声是通过手术切口，将探头直接放置在检查脏器或组织的表面进行检查，从而有利于卵巢或子宫内部微小病灶的发现和定位，并可用在盆腔内的全面扫查、大血管周围检查以便发现可疑淋巴结或术前遗漏的病灶，对减少手术时间和降低手术创伤具有重要的意义。

2 超声检查技术的正确使用

2.1 二维超声技术

二维超声又称黑白超声(或B型超声)，各种新的超声检查技术均是在二维超声的基础上完成的。二维超声呈现的是组织和脏器的断层解剖图像，类似于断层解剖。妇科肿瘤超声检查时，二维超声可以直接显示肿瘤的形态、大小、边界、内部性质等信息，通过观察肿瘤与周围脏器的关系，可以帮助判别病变的可能来源，根据肿瘤的病理形态变化所对应的超声图像可以帮助判断病变的性质。

2.2 彩色超声技术

彩色超声是利用多普勒原理和彩色编码技术，显示红细胞和探头之间的相对运动情况，从而在二维超声图像上显示血管的存在，以弥补二维超声不能显示血管的不足，尤其在妇科脏器和肿瘤中，由于血管内径较小，常规二维超声图像上根本无法显示血管的存在、走向等。彩色超声可以十分容易地显示组织、器官和病灶中血管是否存在、走向和分布。彩色超声检查的目的是在二维超声的基础上提供血管方面的信息，有利于肿瘤良、恶性的鉴别。

2.3 多普勒超声

多普勒是利用声波传播过程中，遇到运动的物体(人体中主要是血管内流动的红细胞)，可造成入射声波频率和反射声波频率的不同，该频率的差异称为频移，频移大小与被检测物体之间的相对运动速度呈正比，因此可根据频移的大小计算血液的流动速度，并能推算出血液在血管中的流体动力学特点。在妇科肿瘤的诊断和鉴别中，多普勒超声可以为临床提供血流动力学指标，包括血流速度(最大、最小和平均)、血管阻力参数。

2.4 三维(实时三维)超声

三维超声是利用计算机二维超声图像按先后顺序进行重建，使得超声图像从平面走向了立体，便于了解组织器官的空间关系。三维超声在产科应用较为广泛，已经成为产科超声的一种常规检查手段。在妇科肿瘤方面除提供空间信息外，还可以获得组织器官和肿瘤内部血管的空间分布情况，从而为良恶性肿瘤的鉴别提供额外的信息，同时三维超声也可以更加准确地计算肿瘤的体积，对综合评估治疗后肿瘤大小的变化提供可靠的超声指标。

2.5 弹性超声技术

妇科检查时通过双合诊或三合诊对子宫体、子宫颈和附近区域组织结构进行触诊，从而判断组织脏器的软硬度，当出现妇科肿瘤存在时，妇科检查同样可以了解病灶的软硬度。弹性超声在临床上的应用解决了临床触诊的问题，通过弹性超声检查可以较为客观地评估妇科脏器和妇科肿瘤的质地和硬度，从而根据软硬度为肿瘤的良恶性提供不同于二维超声和三维超声的信息。弹性超声的原理是根据在一定的压力(外力、内在力或声辐射力)下，组织器官和病灶在压力作用前后形态的变化，从而根据变化的幅度评估脏器和病灶的软硬度；恶性肿瘤硬度一般大于良性肿瘤，从而可以帮助良恶性疾病的鉴别。

2.6 超声造影技术

超声造影技术是利用超声造影剂在血管内增强声波信号的散射信号，尤其对谐波非线性信号的显示，明显不同于组织对声波反射和红细胞的散射信号，从而大大提高血管的显示率。不同于彩色超声显示血管，超声造影显示的血管更小、血流速度更低，研究发现超声造影显示的血管可达内径20～40 μm［4］。通过超声增强(造影)技术，可以分析脏器和病灶组织内造影增强情况、达峰时间和峰值强度、廓清时间等，通过参数变化从而帮助良恶性肿瘤的鉴别，并可以用在肿瘤抗血管药物治疗后的疗效评估。超声造影技术和三维超声计算有机结合可显示脏器和肿瘤内部血管的空间立体分布等情况，为临床提供血管空间结构和诊断新线索。

3 超声技术在妇科肿瘤诊断和鉴别中的价值

超声技术在妇科肿瘤的诊断和鉴别中一般应用在妇科内生殖器官，包括子宫和附件(卵巢和输卵管)。通过断层二维解剖图像可以清晰地显示子宫、卵巢的形态、位置、大小、边缘和边界、内部结构等信息；彩色超声可以揭示子宫和卵巢的供应血管(动静脉)以及血管在内部的分布和形态［5］，从而为发现解剖结构的异常奠定了基础。

3.1 子宫病变的超声检查基本要求

子宫检查是妇科超声检查的基础和相对最容易的器官，子宫位置相对固定，子宫颈和阴道上段相连。超声检查时无论从腹部或从阴道进行检查时，应首先采用人体长轴切面扫除盆腔底部，在超声图像上可以发现呈线状高回声的阴道闭合的腔隙，其上段可以显示子宫颈回声，沿宫颈通过探头的调节显示子宫体就轻而易举。子宫的标准纵切面应该显示宫颈和宫体部分，子宫内膜和宫颈黏膜连续，垂直该切面的最大平面为标准横切面；标准切面主要用在对子宫大小的测量，而子宫的超声检查需要连续的切面、全面地观察，力求对子宫的每一区域均能检查，从而避免遗漏。

子宫检查时需要观察的组织结构包括子宫肌层、子宫内膜层和子宫颈。由于子宫是性激素的靶器官，在女性的一生中不同时期子宫的大小、形态等可能有差异，超声检查时必须了解被检查者月经情况，以便准确地作出判断。超声检查在判断子宫肌层病变时，可以较为准确地发现肌层内是否有占位性病变，通过观察肌层的厚度变化、肌层的回声情况与宫腔的关系，准确地为临床提供占位性病变在子宫中的位置，如需作出疾病(尤其病理性质)的诊断，需要结合临床表现；在子宫肌层病变的诊断中超声和其他影像学检查一样具有重要的价值，对临床处理方案的制定具有重要意义。超声检查在子宫内膜病变的发现方面具有一定的意义，观察的指标有内膜厚度和回声情况；子宫内膜作为性激素的重要靶组织，在激素的作用下变化最大，尤其厚度的变化与体内的性激素水平明显相关，子宫内膜厚度可以间接评估体内性激素水平。因此，超声测量内膜厚度和观察内膜回声，并根据厚度和回声判断内膜病变时一定要了解检查时患者所处于月经周期中的时间；如子宫内膜厚度6 mm在月经初期或绝经后可以是正常范围，但在月经中期就可能存在异常。所以，超声在子宫内膜病变诊断中的价值表现为发现内膜的异常增厚或不增厚，从而为诊断性刮宫提供指征。由于宫颈大部分暴露在肉眼可观察的区域，故超声并不适应于宫颈癌的早期诊断，但可以应用在宫颈癌病灶范围的判断。

3.2 卵巢病变的超声检查基本要求

与子宫相比，卵巢位置相对变动较大，同样在女性一生中的不同时期，卵巢的超声图像特征可以有较大的变化。超声检查卵巢的要求包括最大平面显示和最大经线的测量，观察需要仔细、全面。

卵巢肿瘤的病理种类繁多，不同来源的细胞可形成不同病理类型肿瘤，超声检查时很难为临床提供肿瘤病理类型，但在鉴别肿瘤的良恶性方面具有较大的价值［6-7］。卵巢恶性肿瘤典型的超声图像特征为实质性或囊实性、形态不规则、内部回声不均匀，实质部分血管数量增多、管径粗细不等、走向紊乱、阻力指数降低；如果为囊性占位常表现囊璧厚度不均匀，局部可见实质性乳头向囊腔 内突出，乳头基底部宽、表面不平、乳头内可见血管存在；反之应考虑良性肿瘤。但应该注意卵巢是性激素产生器官，在月经周期中其形态、内部结构可以发生较大变化，从而可导致良性病变表现为恶性肿瘤的超声特征(如黄体、炎症)，引起超声的误诊，超声诊断时应考虑月经周期和密切结合临床资料进行综合判断，尽量减少漏诊或误诊的发生。

4 超声技术的展望

随着计算机技术和精细加工技术的不断发展和提高，超声设备不断向小型化、简便化发展，微小或手掌(口袋)超声仪器的出现，已经将传统的超声诊断和治疗技术推向更为广阔的领域。预计不远的将来，超声设备将出现两级分化，可以简单地分为查房用超声设备和诊断治疗用超声设备。临床查房用超声设备在功能上具备最基本的要求，能满足基本的大小测量、血流观察等常规超声检查条件，最为重要的是设备向小型、轻便化发展携带方便，使得临床医生可以将超声设备放置在口袋，达到任何场合或环境下进行超声观察的目的。总之，诊断治疗用设备将更加专业化、功能更加全面，从而满足临床不同工作、科研等需求，并为临床提供详细的超声检查、诊断和治疗报告书。

［1］常才.经阴道超声诊断学［M］.2版.北京: 科学出版社,1999.

［2］ANTEBY E, YAGEL S, ZACUT D, et al.False sonographix appearance of endometrial neoplasia in postmenopausal women treated with tamoxifen［J］.Lancet, 1992, 340: 433-434.

［3］CHAN F Y, CHAU M T, PUN T C, et al.Transperineal versus transvaginal color Dopller imaging of the uterine circulation［J］.J Clin Ultrasound, 1997, 25(6): 293-299.

［4］FORSBERG F, KURUVILLA B, PASCUA M, et al.Comparing contrast-enhanced color flow imaging and pathological measures of breast lesion vascularity［J］.Ultrasound Med Biol, 2008, 34(9): 1365-1372.

［5］VALENT S, OLÁH O, SÁRA L, et al.Ultrasonography in the diagnosis of ovarian and endometrial carcinoma［J］.Orv Hetil, 2011, 152(47): 1887-1893.

［6］VALENTIN L, AMEYE L, SAVELLI L, et al.Adnexal masses difficult to classify as benign or malignant using subjective assessment of gray-scale and Doppler ultrasound findings:logistic regression models do not help［J］.Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 38(4): 456-465.

［7］SOKALSKA A, TIMMERMAN D, TESTA A C, et al.Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses［J］.Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(4): 462-470.