张凤霞

高血压性脑出血是神经内、外科的急危重症之一，发病率、致残率较高，外科手术是治疗高血压脑出血最重要的治疗措施之一，近年来，在显微镜下采用微骨窗入路手术治疗高血压脑出血得到快速发展，该术式具有创伤小、血肿清除彻底、手术时间短、术后并发症少、康复快、费用低等优点［1］，我院自2009年6月至2011年6月对28例急性高血压脑出血患者进行超早期微骨窗入路手术治疗，及时清除血肿、确切止血，术后强化专科护理，取得良好效果，现将围手术期护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例，男18例，女10例，年龄41～78岁，平均(56±3.2)岁。有明确高血压史。术前血压:收缩压160～235 mm Hg，平均 183 mm Hg，舒张压 93～134 mm Hg，平125 mm Hg。术前神志:昏睡17例，浅昏迷7例，深昏迷4例。发病至手术时间均＜6 h。

1.2 方法 采用气管插管、静吸全麻，以血肿最厚处或最近平层部为切口中心点，切口长约4～6 cm，颅骨钻孔后，使用咬骨钳扩大骨窗至约(1.6～2.5 cm)，“十”字形剪开硬膜，穿刺确认血肿后，避开血管，电凝切开脑皮层0.5 cm，使用脑压板沿穿刺方向缓慢插入脑组织直至血肿区，不断调整显微镜角度，直视下将血肿完全清除，术毕缝合硬脑膜，在血肿腔内放置14号脑室引流管1条。待引流液变清，头颅CT检查示颅内积血消失拔管。

2 结果

本组28例中死亡4例，其中3例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染。存活的24例中，经3-6月随访，按日常生活能力分级法(ADL)评测:Ⅰ级恢复良好7例，Ⅱ级轻残8例，Ⅲ级重残5例，Ⅳ级卧床神志清3例，Ⅴ级植物生存1例。

3 护理

3.1 术前准备 对疑似高血压脑出血者开放绿色通道，选用静脉留置针建立静脉通道，根据医嘱快速静脉滴注甘露醇、呋塞米、地塞米松等药物控制脑水肿，降低颅内压［2］，急查头颅CT、CTA、MRI等检查，提前预约相关医技科室，缩短检查时间，尽量减少搬动。确诊后急行术前准备，做好术区备皮，密切观察患者意识及瞳孔、血压、呼吸等，保持呼吸道通畅，发现异常及时处理。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 术后即入住外科ICU，根据病情采取平卧位或将床头抬高15°～30°，翻身时应避免压迫骨窗侧。严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、四肢活动、术区有无渗血渗液、缺氧症状等变化，发现颅内压异常，及时作出对症处理。

3.2.2 血压控制 术后控制血压，保持血压平稳很重要。术后血压管理须保证正常脑灌注压维持在70 mm Hg左右。不能使降压幅度过大，以免引起脑血流低灌注。亦要控制血压上升，如血压骤然上升且降压药物无法控制，则是颅内出血增加的前驱表现［3］。对抽搐、躁动不安者适当给予镇静药物，以防意外损伤及颅内出血的加重。保持大便通畅，必要时用缓泻剂。

3.2.3 引流管护理 本组病例放置为残腔引流管，引流袋低于头部［4］，防止引流管扭曲、折叠、受压、脱出以保持引流管通畅。观察引流液性质和量，每日引流量＜500 ml。如发现引流液突然有大量鲜血引出，患者烦躁不安、昏迷加深及脑疝先兆，提示有再出血，应立即报告医生。拔管前钳闭观察24 h，复查头颅CT了解颅内情况。夹管期间和拔管后注意观察有无头痛、呕吐、血压升高、脉搏减慢、意识改变等颅内高压表现，以及骨窗有无肿胀、渗液等。

3.2.4 并发症的预防

3.2.4.1 术后再出血 术后再出血的发生是引起不良预后的主要因素，预防术后再出血应作为围手术期的重点。脑出血的根本原因是高血压，有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节，而术后血压升高主要为颅内压升高所致，故应有效地应用脱水剂、降压药物来控制血压，进行降颅压治疗［5］。存在颅内高压的情况下，不能盲目降低血压，首先要保证脑和重要脏器的灌注。具体血压指标参照术前基础血压，应用硝普钠等药物时要应用微量泵泵入，以严格掌握药物的剂量。

3.2.4.2 肺部感染 昏迷患者常因清理呼吸道低效/无效，而引起呼吸困难，甚至窒息，极易引发肺部并发症。应保持呼吸道通畅，及时吸出患者口腔和气道内分泌物。短时间内不能清醒者宜做气管切开。气管切开者强化气道管理，吸痰时严格遵守无菌操作原则，必要时采取密闭式吸痰，按时翻身拍背。清醒患者鼓励咳嗽、咳痰，合理应用抗生素。

3.2.4.3 颅内感染 由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加了患者的感染机会。术后护理要强化引流管护理，严格执行无菌技术操作，及早拔管，合理应用抗生素，提高患者抵抗力。做好病情观察，若发现引流液浑浊呈毛玻璃状、有絮状物伴发热、颈项强直提示有颅内感染的可能。

3.2.4.4 应激性溃疡 术后患者可因应激或应用激素引起上消化道出血，术后常规留置胃管，严密观察患者血压、呕吐物及大便颜色，合理应用止血药物和保护胃黏膜药物，清醒患者及早进食流质饮食，如有出血症状，立即停止进食或鼻饲，通知医生对症施治［6］。

3.2.5 健康教育 出院后仍要重视控制血压，监测患者血压，据医嘱合理服药。一旦突发昏迷、偏瘫、失语等，应立即呼叫“120”，及时采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。避免晃动患者头部，以免出血量增大。加强后期康复，指导患者家属协助患者进行功能锻炼及语言训练，交待注意事项，定期来院复查。强调患者增进自理能力，尽早回归正常生活。

［1］朱永华，林少华.微骨窗入路手术治疗高血压脑出血.中国实用神经疾病杂志，2009，12(7):26 －28.

［2］顾爱武.高血压脑出血31例的急诊合理体会.航空航天医药，2009，20(2):125 －126.

［3］宋伟华，傅西安，孙志敏.高血压脑出血64例护理体会.中国实用神经疾病杂志，2010，13(6):1 －2.

［4］李燕晖.重症颅脑损伤患者的观察与护理.中国实用神经疾病杂志，2011，14(6):36.

［5］张万宏，付志新，李延翠等.显微手术外侧裂入路治疗高血压丘脑出血.中国实用神经疾病杂志，2009，12(7):30.

［6］张凤霞.超早期双侧脑室外引流治疗脑室内出血32例围手术期的护理.中国误诊学杂志，2011，11(20):5001.