唐速成

复张性肺水肿是指由大量胸腔积气或积液经排气、放液后复张的被压缩的肺组织内出现的肺水肿。笔者搜集我院诊断的7例复张性肺水肿的病史及、X线胸片，并结合相关文献，对本病的病理生理、临床表现、X线表现及其鉴别诊断进行初步分析。

1 临床资料

我院1998年4月至2003年6月的86例气胸住院患者中诊断肺水肿的共有7例，男6例，女1例，年龄19～45岁，平均32岁。5例为自发性气胸，2例为外伤性气胸，7例气胸均为单侧，左肺5例，右肺2例。7例复张性肺水肿均发生气胸的同侧肺。自发病至治愈出院时间从2～18 d不等。肺组织被压缩程度最少为60%，最多达95%，1例伴有纵隔疝。排气方式5例为胸腔闭式引流，2例为穿刺抽气，抽气量分别为1200 ml和2000 ml。排气后至首次复查胸片为1～16 h。7例复张性肺水肿肺部阴影在3～6 d内全部或大部吸收。7例复张性肺水肿的临床表现为2例无明显症状，5例为胸腔闭式引流或穿刺抽气过程中突然出现咳嗽、气急、呼吸困难、面色青紫、心率增快等。复张性肺水肿的X线表现为同侧复张的肺组织内局限性或弥漫性分布的斑片状或片絮状阴影，可融合，边界不清，并常有患侧肺纹理增强和肺门影模糊。

2 讨论

本文7例复张性肺水肿有以下特点:①气胸压缩明显，压缩程度均在60%以上。②自出现气胸至复张性肺水肿发生期间均在2 d以上。③复张性肺水肿均出现在快速大量排气后的短时间内。④复张性肺水肿均发生在气胸的同侧肺。而Henderson等报告1例同侧复张性肺水肿出现后24 h，又发生对侧肺水肿的病例，并推测其可能是复张性肺水肿不同的机制引发，也许成人呼吸窘迫综合征的表现［1］。本文7例中未见又发生对侧肺水肿者。

x线表现及鉴别诊断:本文7例均表现为斑片状阴影，其中有3例复张的肺野密度普遍增高，合并有肺纹理模糊及肺门阴影不清楚，提示为单纯肺泡性肺水肿，同时有间质性肺水肿并存。肺泡性肺水肿表现为两种形式:弥漫型肺水肿和局限型肺水肿。前者表现为全部或大部肺野散在腺泡状渗出阴影，或融合而成多发的团片状阴影;后者表现为单发的密度均匀的淡片状阴影，边界模糊不清。复张性肺水肿在X线表现上需与以下情况鉴别:①融合性支气管肺炎:二者在X线表现上鉴别非常困难，但结合临床表现，如有发热和白细胞增多时则不能鉴别。另外，在治疗过程中连续随访摄片检查，观察期演变情况亦较鉴别之。肺水肿病程较短，变化较快，而炎性侵润一般1～2周才能完全消退。②创伤性湿肺:创造性湿肺野表现为单侧肺野散在片絮状或较大斑片状阴影，并在短期内吸收。要仔细追寻病史及复阅首次X线胸片方能鉴别之。③肺梗塞:临床少年宫多有胸膜性胸痛，而且吸收较为缓慢，并往往留下残余痕迹。④气胸未完成复张时的肺纹理聚集:因肺萎陷所致的肺纹理聚集，具有肺纹理边缘清晰、肺野内无实变影的特点，一般不致误诊为复张性肺水肿。⑤广泛胸膜肥厚:通过胸腔镜涂碘酒是自发性气胸的一种治疗手段，碘酒刺激胸膜产生广泛胸膜肥厚粘连时的影像，有时也易误为肺水肿，要密切结合临床。

气胸的临床治疗与肺水肿:从本文发生的7例复张性肺水肿来看，气胸数天后快速大量排气是发生复张性肺水肿的主要诱因，也是临床上气胸后复张性肺水肿远较液胸后复张性肺水肿多见重要原因。对气胸已数天的患者，如临床情况允许，采用多次适量抽气可能对减少气胸后复张性肺水肿有所帮助。复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内(数分钟至数小时内)发生急性肺水肿，病死率为20%左右［2］。复张性肺水肿其发病机制目前还不十分清楚，但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流(排气、排液)速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因，其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一。肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因。复张性肺水肿液中蛋白质含量高，与血浆中的蛋白比为0.73，而肺毛细血管嵌压正常。多为单侧发病，也可累及对侧，本组双侧7例，占25%，临床表现与心源性肺水肿十分相似，一般诊断并不困难。以下表现中的3项以上即可做出诊断。

复张性肺水肿的治疗应以预防为主，在临床工作应注意:①对于胸腔积液、积气，尤其大量积液、积气，肺长时间受压萎陷者，抽积液、积气和胸腔闭式引流的速度要慢，并间断夹闭引流管或用输液夹调控引流量，首日排液量≤1000 ml，有人提出肺被压缩7 d以上，首次排液量≤1000 ml，首次抽液在500 ml左右，首次排气量≤3/4压缩容积，第2天排液量≤2000 ml，排气是可以随意的。②严格掌握胸腔闭式引流负压吸引的适应证，若需负压吸引，其压力不超过20 cm H2O。③开胸手术双腔管麻醉时，要间歇性双肺通气，避免术侧肺长时间萎陷。麻醉苏醒过程中，最好手控气囊复张肺，速度要慢，潮气量适中。④大量排气、排液、引流气体、液体时或术后，要密切观察患者，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，并可向胸内注入200 ml左右的气体或液体。⑤控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头X线胸片。

［1］黄华瑞，郭孟桔.复张性单侧肺水肿的急救处理与预防.内科急危重症杂志，1997，3:131-133.

［2］孙红文，周华，施云飞，等.6例复张性肺水肿的诊治.中华胸心血管外科杂志，2005，21(3):185.