李润生 钟成发 李少波

急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，且常常是以危重的急腹症表现入院，由于急性胆囊炎病情发展变化较快，常引起严重并发症，对其处理是否及时、恰当直接影响疗效。胆囊在急性炎症期由于其特殊的病理改变，一定程度上加大了胆囊切除的手术难度，继而增加了胆囊切除术中肝胆管的损伤率。临床上对该类疾病手术时机的选择较为重视。我院自2007年2月至2009年7月共收治急性胆囊炎患者84例，其中28例在诊断明确、作好充分术前准备后，积极采取了急诊或早期手术，28例患者术后均得以较快康复，未发生1例严重并发症。现对其手术时机与预后作一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共84例，男37例，女47例，年龄22～76岁，其中 60岁以上 29例(35%)，22～60岁 55例(65%)，平均年龄51.4岁，结石性胆囊炎68例，非结石性胆囊炎6例，除15例为初次发病外，69例既往均有反复右上腹疼痛病史。

1.2 临床表现特点 所有患者均表现不同程度的腹痛，右上腹或全腹压痛，13例伴局限性腹肌紧张，14例并发轻度黄疸。体温38℃～39℃ 者46例，高于39℃ 者18例。

1.3 治疗 入院后快速建立静脉通道、针对患者的个体情况给予积极有效的解痉镇痛、抗休克、纠酸抗炎等综合处理，深入了解病史，仔细检查腹部体征，在结合患者全身情况及实验室检查资料，并对照腹部体征的情况下，急诊或早期手术28例，其中入院12～72 h内手术23例，72 h～1周内手术5例，28例手术患者开腹后发现有4例并发胆囊穿孔，7例胆囊黏膜部分或全部坏疽，13例胆囊内不同程度积脓，除了3例行胆囊次全切除外，25例均顺利施行胆囊切除术，术中未发生意外损伤。28例患者术后腹痛迅速缓解，全身情况均很快改善，在8～14 d内治愈出院，未发生1例严重并发症。

2 讨论

2.1 急性胆囊炎的手术时机选择

2.1.1 急性胆囊炎的临床特点 胆囊管梗阻是急性胆囊炎的病理基础，引起胆囊管梗阻的最常见原因是胆囊结石，80%～90% 的急性胆囊炎患者都并发胆囊结石，即结石性胆囊炎。此外，细菌感染或胆囊内浓缩胆汁的刺激，亦可引起胆囊颈部黏膜充血、水肿，从而引起胆囊管梗阻，形成非结石性胆囊炎。当胆囊管的梗阻一旦解除，胆囊内容物得以排除，则胆囊的急性炎症迅速好转。如果胆囊梗阻不能解除，胆囊内的压力升高，胆囊壁发生血循环障碍，胆囊炎会很快形成，由单纯性向化脓性、继而向坏疽性和穿孔性演变的病理过程，从而产生严重并发症。当合并细菌感染时，此病理过程发展更为迅速。临床资料显示，急性胆囊炎平均穿孔发生率为10%［1］。老年患者由于免疫功能减退，胆囊黏膜萎缩或胆囊黏膜纤维癍痕化，动脉硬化致胆囊血供不足，更易发生胆囊坏疽、穿孔。文献报道，虽经系统保守治疗，仍然并发化脓、坏疽和穿孔的老年急性胆囊炎患者占38.7%［2］，急性胆囊炎一旦发生急性穿孔引起胆汁性腹膜炎，则死亡率大大增高。

2.1.2 急性炎性改变是胆囊切除术中肝外胆管损伤的高危因素。急性胆囊炎时由于胆囊充血、水肿、肥厚、粘连、质脆，分离时易出血及 Colot三角解剖不清等病理改变，一定程度加大了胆囊切除的手术难度，增加了胆囊切除中肝胆管的损伤率，文献报告［3］将急性胆囊炎的病理改变作为医源性胆管损伤的首要危险因素。此外，由于急性胆囊炎 Colot三角解剖不清，很难按临床常用的顺逆结合方法切除胆囊，即先解剖出并单纯结扎阻断胆囊管，再从胆囊底部分离切除胆囊，由此，手术挤压易将胆囊内的小结石挤入胆总管，形成胆总管结石。

2.1.3 急性胆囊炎应有选择的早期手术 急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，且常以危重的急腹症表现入院。正是由于该病病情发展变化较快，且极易发生坏疽、穿孔等严重并发症，而急性或早期手术又相对择期手术要困难，医源性胆管损伤的机会也较择期手术高。因此，是否及时、恰当地选择治疗方法和手术时机直接影响疗效，决定了患者的预后。

总结分析:本组84例胆囊炎患者，67% 的急性胆囊炎患者经过非手术治疗后病情得到缓解，在需要时转入择期手术。一定意义上降低了急性期手术的并发症率，但炎症消退慢，治疗疗程较长，非手术组平均住院日为16 d，其中5例虽经系统非手术治疗3～7 d，全身情况及局部体征未见改善或加重，从而果断手术，28例手术患者术后腹痛症状迅速缓解，全身情况很快改善，未发生严重并发症，平均住院日仅为11 d。

近年来，胆囊切除术已作为一种常见手术在各医院广泛开展。如何选择一种更为安全、便捷的手术方式在临床上广为交流，尽量避免医源性肝外胆管损伤的意识不断得到强化。同时，随着医疗器械(如电刀、氩气刀等)的发展应用，胆囊切除术的适应证得以拓宽，我们体会，若能掌握恰当的手术方法，急性炎性期的胆囊切除术并非特别困难，本手术组一半以上患者自胆囊底部距肝脏1 cm处切开浆肌层后，均能顺利找到一适当间隙，用手指较轻易地自胆囊床游离下来，仔细辩认胆囊动脉及胆囊管后切断结扎。其中几例炎性粘连相对紧密的患者，经钝锐仔细分离，亦均顺利实行胆囊切除。总结分析认为，对于急性胆囊炎患者不应过分强调先用非手术控制后转为择期手术，过分强调非手术治疗，会延误手术时机，加速胆道发病后并发症的恶化，尤其对于老年急性胆囊炎患者。资料显示，急诊手术组病死率大大低于非手术组［2］。若能急诊或早期手术，常能缩短病程，较快缓解此类患者的症状，减轻患者的经济负担及精神负担。笔者体会，在以下情况应力争急诊或早期手术:①有局部腹膜刺激征，有可能已并发胆囊坏疽或穿孔的患者。②起病急，病情加重发展快，合并高热、寒战或一定程度全身中毒症状者。③老年急性胆囊炎患者易发生严重并发症，在作好充分术前准备后，也应早期手术。④在非手术治疗过程中，局部体征加重，或体温、血象持续升高，黄疽加重患者。⑤虽经系统的非手术治疗3 d以上，症状及局部体征无明显减轻者。

2.2 急性胆囊炎的手术方式 急性胆囊炎最彻底的手术方式为胆囊切除术，但由于急性炎症导致局部解剖结构不清，所以既要考虑手术彻底性，也要考虑手术的安全性。我们体会，在发病72 h内的胆囊炎患者，由于炎性水肿与周围组织粘连不紧密，可以自胆囊底部开始距肝脏1 cm处切开浆肌层，找到一适当间隙，用手指或钝器分离，逐渐游离胆囊，仔细辨认显露之胆囊管及胆囊动脉后，切断双重结扎，但切忌在解剖不清时首先强行解剖显露胆囊管及胆囊动脉。若胆囊肿大明显影响手术视野显露，可以用注射器穿刺抽出部分胆汁使胆囊萎缩变小，也可以自胆囊底部切开胆囊，先取出其内结石，再逐渐游离切除胆囊。

反复多次发病的胆囊炎及急性胆囊炎发病超过72 h的患者，炎性粘连相对紧密。若完整切除胆囊风险较大，可采用胆囊不全切除术，即将胆囊底部、体部及颈部之间前壁予以切除，保留紧贴肝脏部分胆囊后壁，损坏其剩余黏膜，并设法结扎胆囊管，本组手术组3例采用此术式，终获治愈。

此外，对一些高危患者，可先采取简单有效的胆囊造口术，通过减压和引流达到缓解病情的目的。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.人民卫生出版社，1999:1274.

［2］刘金钢，王敬东，等.老年急性胆囊炎90例临床特点分析.实用外科杂志，1992，12(6):310.

［3］高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999，19(10):634.