邓秀莲

输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，被视为具有高度危险的妊娠早期并发症，发病率约为1%，在世界范围内是妊娠妇女发病和死亡的主要原因［1］。由于患者保健意识的加强，要求保持输卵管的完整性及需要保留生育功能的异位妊娠患者增多［2］。随着β-HCG检测敏感性的提高及高分辨率阴道彩超的应用，早期异位妊娠的诊断率明显提高，从而使保守治疗成为可能。本院对早期未破裂、无明显腹痛及腹腔内出血的输卵管妊娠患者，应用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)联合复方米非司酮治疗，评价药物保守治疗的疗效，并且对有生育要求的患者进行随访，分析药物保守治疗输卵管妊娠的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2009年9月期间因输卵管妊娠在贵港市覃塘区石卡中心卫生院治疗的患者108例，患者平均年龄27.2±5.4(20～38)岁。所有患者通过检测血β-HCG和经B超或阴道B超确诊为输卵管妊娠。药物保守治疗标准［3］:①早期未破型，患者无明显腹痛，无活跃性腹腔内出血。②输卵管妊娠包块最大直径3.5～5.0 cm。③血β-HCG ＜5000 mIU/ml。

1.2 治疗方法 应用10 mg/ml MTX(上海医药有限公司信谊制药总厂)20 ml静脉注射，1次/d，5 d，加口服复方米非司酮片(每片含米非司酮30 mg及双炔失碳酯5 mg，湖北葛店人福药业有限责任公司)1片，2次/d，5 d。

1.3 疗效观察 严密观察生命体征及腹痛情况，每周测血β-HCG、血常规、肝肾功能2次，每周复查B超1次。疗效评价标准:①治愈:接受药物治疗2周后临床症状、体征消失，血β-HCG降至正常或接近正常，B超检查附件包块缩小或无继续增大。②无效:出现腹痛或腹痛加重，腹腔内出血增多，血β-HCG不降或下降后又持续上升，B超检查附件包块继续增大。如果血β-HCG持续升高或滋养层血流信号仍丰富，则行第2个疗程治疗。若有破裂征象，即行手术治疗。持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)诊断标准:治疗后检测血清β-HCG仍升高、不降或72 h下降幅度＜55%［4］。

1.4 随访 治疗后治愈的患者每周随诊1次，1个月后每月随诊1次至3个月。有生育要求的患者于第3个月行子宫输卵管造影了解患侧输卵管的通畅程度。随访2年了解患者再次妊娠情况，尿妊娠试验阳性为受孕成功，妊娠结局包括足月分娩、在孕、妊娠早期流产及再次异位妊娠，排除接受辅助生殖技术后受孕的病例。

2 结果

2.1 药物保守治疗的疗效 92例输卵管妊娠患者药物治疗有效，有效率为85.2%，其中66例接受1个疗程治疗后临床症状、体征消失，达到治愈标准;26例患者发生持续性异位妊娠，接受2～3个疗程治疗后达到治愈标准，持续性异位妊娠发生率为28.3%。16例治疗失败的患者中，7例患者用药过程中出现腹痛剧烈，腹腔内出血改手术治疗;9例患者接受2～3个疗程治疗后血β-HCG不降或下降后又持续上升，B超检查附件包块继续增大，改行手术治疗。

2.2 不良反应 药物保守治疗前后患者血小板、肝功能、肾功能均无明显异常改变。28例患者用药后稍有恶心、乏力等症状，但无明显呕吐。19例出现药物不良反应，不良反应发生率为20.7%，表现为恶心、厌食、白细胞降低，其中12例患者恶心呕吐明显，吐出物为胃内容物;7例患者腹泻明显，均对症治疗后症状缓解。其他患者无明显不适，均无明显皮疹、口腔溃疡、骨髓抑制等发生。

2.3 随访情况 有生育要求的68例患者治疗后3个月月经干净3～7 d行输卵管造影，其中输卵管通畅者41例，通畅率为60.1%;阻塞者23例，4例药物治疗失败。随访期内宫内妊娠者21例，妊娠率为30.9%;12例再次发生异位妊娠，再次异位妊娠率为17.6%。

3 讨论

目前，输卵管妊娠的三种治疗方法为药物保守治疗、腹腔镜手术及开腹手术，药物保守治疗通过药物杀灭滋养细胞达到治疗目的，既不破坏输卵管又可尽量保持其通畅，治疗费用小，特别适用于要求保留生育能力、不愿手术或者对手术有顾虑的患者。输卵管妊娠首选治疗药物是甲氨蝶呤，作用机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落并吸收。甲氨蝶呤是叶酸还原酶抑制剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸的合成障碍，从而干扰DNA的合成，滋养细胞对此药较敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使异位妊娠胚胎停止发育，终被吸收。甲氨蝶呤单一用药效果需要疗程长，多联合米非司酮提高疗效。米非司酮是孕酮受体水平的抗孕激素，与孕酮受体结合起到阻断靶器官水平孕酮的作用，它使靶组织中孕酮受体含量下降，雌激素受体上升，改变了雌孕激素受体之间的平衡，使孕酮失去生物活性，妊娠蜕膜，绒毛组织变性，致使胚胎停止发育;它还通过孕酮受体，使蜕膜中前列腺脱氢酶活性下降，干扰前列腺素的分解代谢，提高了内源性前列腺素水平并释放，引起子宫收缩;并进一步刺激内源性前列腺素合成，有利于排出妊娠产物;也作用于下丘脑和垂体水平，使LH、FSH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体维持的妊娠停止发育，起着抗着床早孕的作用［5］。本研究显示，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠有效率为85.2%，不良反应发生率为20.7%，持续性异位妊娠发生率为28.3%。本方法疗效好，并且不良反应小，方法简便、有效、安全。

对于有生育要求输卵管妊娠患者治疗后行输卵管造影，输卵管通畅率为60.1%，随访2年妊娠率为30.9%，再次异位妊娠率为17.6%。有研究应用腹腔镜手术配合局部注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠，治疗后患者第1次输卵管通畅率为86.07%［6］，提示药物保守治疗输卵管后通畅率低于腹腔镜手术。分析可能的原因有胚胎在输卵管内死亡后，形成输卵管积血，输卵管过度扩张，胚囊全部剥离，逐渐完全或部分被吸收，如果胚囊未被完全吸收，可残留在输卵管内，造成局部粘连及梗阻，导致输卵管阻塞，有发生再次输卵管妊娠的可能;即使患侧输卵管通畅，但仍有可坑存在功能障碍，尚不能完成受精及输送受精卵，妊娠只能通过对侧输卵管完成。因此，对于有生育要求的患者，在进行药物保守治疗的同时，需考虑治疗后输卵管通畅情况及再次异位妊娠可能。

［1］Al-Azemi M，Refaat B，Aplin J，et al.The expression of MUC1 in human Fallopian tube during the menstrual cycle and in ectopic pregnancy.Hum Reprod，2009，24(10):2582-2587.

［2］刘玉冰.氨甲蝶呤(MTX)局部注射联合复方米非司酮治疗异位妊娠临床分析.生殖与避孕，2009，29(8):558-559.

［3］曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:1439-1450.

［4］Poppe WA，Vandenbussche N.Postoperative day 3 serum human chorionic gonadotropin decline as a predictor of persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(2):249-252.

［5］黄峻，黄祖瑚.临床药物手册.上海:上海科学技术出版社，2006:1269.

［6］林富凤，腹腔镜手术联合药物治疗输卵管妊娠30例.广西医学，2007，29(2):283-284.