何文

糖尿病肾病(diabetic nephropathy)是糖尿病的主要慢性并发症之一，已成为发达国家终末期肾功能衰竭的首位原因［1］。随着我国糖尿病患病率逐年上升，糖尿病肾病发病率也逐年上升。肾功能主要由肾小球滤过率(GFR)反映。近年来相关临床试验已证明，血清胱抑素C(CysC)与GFR有良好相关性，可以将其作为GFR的替代指标用于各种亚临床及临床肾病的诊断［2，3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年5月至2006年10月在吉林大学第一医院内分泌科就诊的2型糖尿病患者57例，男35例，女22例，年龄33～76岁，平均52.9岁。2型糖尿病(T2 dM)的诊断均符合1999年WHO确定的《糖尿病的诊断及分型标准》。根据尿白蛋白排泄率(UAER)将患者分为正常尿白蛋白组(UAER＜30 mg/24 h)32例，微量尿白蛋白组(UAER 30～300 mg/24 h)25例。对照组20例为健康体检者，男10例，女10例，年龄45～65岁，平均45.6岁。

1.2 标准采集 所有研究对象均在禁食10 h后于次日凌晨采血，然后立即送检，同时留取24 h尿液行尿白蛋白排泄率检查。

1.3 检测方法 血清CysC应用德灵BNⅡ特种蛋白仪采用免疫透射比浊法测定;UAER、Scr和CRP使用日立-7610全自动生化分析仪采用酶法测定。均使用原装进口试剂。SCR、CysC检测值超过正常值上限者判为检测值阳性。

2 讨论

糖尿病肾病的病理学改变为早期肾小球肥大，随病变进展，系膜区增宽，系膜基质增加，肾基底膜增厚，早期表现为肾小球高滤过，继之出现微量白蛋白尿，最终导致终末期肾功能衰竭。有研究提示，并发糖尿病肾病的患者病死率为未并发糖尿病肾病者的30倍，一旦进入临床糖尿病肾病期(UAER＞300/24 h)，肾脏已存在明显的病理改变，缺乏有效治疗方案。因此对于糖尿病肾损害的早期诊治尤为重要。

长期高血糖使非酶促糖酰化速率增加，肾小球滤过膜电荷选择性屏障受阻，导致尿中m-ALB排出增高。目前临床上主要以尿白蛋白排泄率测值来判断糖尿病肾损害程度，并以此作为临床糖尿病肾病分期的依据。但尿路感染、酮症状态、月经期、运动及血压等因素均可以影响尿白蛋白的排泄率，且目前研究未见UAER和GFR有明显相关性，因此，UAER无法判断肾小球滤过功能，仅用UAER来判断和监测糖尿病肾病也是远远不足的。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾功能的最好指标。作为GFR的内源性指标，血肌酐和肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)在临床上广泛应用，但其敏感性差，且易受多种肾外因素显著影响，不能很好反应GFR的变化。胱抑素(cystatin C，Cys C)作为一种小分子蛋白，其产生速率恒定，不受年龄、性别、炎性反应和体重指数的影响，多项实验证明，其与GFR具有良好的相关性，且在“肌酐盲范围”(Creatinine-Blind Range)，血Cys C就已升高，是新近发展起来的评价肾功能早期损害的一个灵敏标记物。视黄醇结合蛋白主要由肝脏合成，RBP也就是RBP4，近期研究显示其在脂肪中也有表达和分泌，是一个新的脂肪因子，且与肥胖和胰岛素抵抗、糖尿病的发生、发展密切相关。体内90%RBP与视黄醇结合，形成视黄醇/视醇结合蛋白复合物(holo-RBP)。当肾小球滤过功能和肾血流量降低时，各种形式的RBP蓄积，血RBP浓度升高。

本次研究结果提示，T2 dM患者微量尿白蛋白尿组与正常对照组比较，血Scr、RBP、Cys C水平差异均有统计学意义(P＜0.05)，且由正常尿白蛋白组到微量尿白蛋白组有增高趋势，但Scr、RBP均值仍处于正常值范围内。CysC在糖尿病患者正常尿白蛋白组中均值明显高于正常值范围上限，且在UAER正常组、微量组CysC检测阳性率均较Scr高。但本次检验糖尿病患者尿蛋白正常组血RBP未有明显增高，与相关文献报道不符，可能与本次临床试验采用小样本有关。但作为一种新发现的脂肪细胞因子，对于RBP在糖尿病发病中的作用仍处在争论中，需进一步临床及实验室研究。对于糖尿病肾脏早期病变、尿蛋白正常、CysC异常的这部分糖尿病患者，建议尽早予以临床干预，也许可阻止或延缓慢性肾损害的进展。但应用CysC观测值反映2型糖尿病肾损伤程度需临床大样本研究，且需要根据肾脏病理结果进行量化才能确定。总之，血清CysC可以较Scr更敏感地反映肾脏损害过程，是一个更为准确、可靠的内源性指标，在临床应用上应予以重视。

［1］Ziyadeh FN，Sharma K.Overview:combating diabetic nephropathy.J Am Soc Nephro，2003，14:1355.

［2］章毅.根据血清胱抑素C浓度推测肾小球滤过率的临床应用.中国血液净化杂志，2004，3:655.

［3］Coll E.Serum cystatin C as a newmarker for noninvasive eatimation of glomerular fitration rate and as a marker for er arly impairment.Am J Kidney Dis，2000，36:29.