刘岚冰

肾囊肿是泌尿外科的常见疾病，较大的囊肿可对肾实质及集合系统造成损害，一般认为直径大于4 cm时为手术适应证。以往常常采取开放手术或肾囊肿穿刺治疗，存在创伤大、出血多、恢复慢，易复发等缺点。随着微创技术在临床上的逐渐开展，腹腔镜手术治疗肾囊肿已经成为治疗肾囊肿的主要方法，尤其是后腹腔镜肾囊肿手术的开展更加体现出微创手术的优势。现将我院2010年1月至2011年12月采用后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的72例病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例患者中男48例，女24例;年龄33～78岁，平均46.5岁。肾囊肿位于左侧42例，右侧30例;其中10例为双侧肾囊肿。上极26例，中部28例，下极18例。直径4.0～10.0 cm。54例无症状为体检时发现，18例有患侧腰胀痛不适症状就诊时发现，8例有肾功能损害，7例有高血压，合并结石钙化4例，5例曾行经皮穿刺硬化治疗。所有患者术前均行常规验血、心、肺功能、彩超、CT和IVU检查，明确囊肿大小，数量，位置及与肾盂的关系，无明显手术禁忌，术后均经病理诊断证实。

1.2 方法 术前禁食6 h，常规术前夜、术晨清洁灌肠，术前2 h预防应用抗生素。全身麻醉，健侧卧位，第12肋处腰部垫高抬高腰桥。使用美国斯赛克腹腔镜。于腋后线肋缘下处切开皮肤约2 cm(A孔)，用血管钳钝性分离肌层至腹膜后间隙，手指扩大腹膜后间隙并将腹膜前推，将镜子插入球囊扩张器中，插入后腹腔间隙，球囊充气500 ml，直视下扩张后腹腔间隙，维持3～5 min，拔出镜子及球囊扩张器。在手指引导下分别在腋中线髂嵴上2 cm(B孔)、腋前线肋缘下(C孔)切开皮肤置入10.5 mm Trocar和5 mm Trocar。在A孔置入10.5 mm Trocar调整深度，然后用7号丝线封闭其边缘切口并固定Trocar。经B孔Trocar放入监视镜，连接气腹机，CO2压力14 mm Hg)。A Trocar处插入抓钳，C Trocar处插入超声刀。以腰大肌、腹膜返折、膈肌脚和肾脏为解剖标志，用超声刀剪开Gerota筋膜，沿肾脏表面游离，找到囊肿部位，腹腔镜下囊肿呈紫蓝色，在囊肿中心部位用超声刀剪开囊壁，吸净囊液，距肾实质0.3～0.5 cm处用剪刀环行剪除囊壁，并取出。囊壁边缘用超声刀电凝止血，囊腔内置入脂肪块以减少术后复发。减小CO2压力至5 mm Hg)，检查无活动性出血，于A孔处留置后腹腔引流管，拔出Trocar缝合切口术毕。切除囊壁给家属看后送病理。

2 结果

72例患者手术时间10～50 min，平均30 min。肾囊肿开窗直径2～6 cm，平均3 cm。术后24～48 h拔除引流管。术后12 h即可进食和下床活动。术后住院3～5 d，平均4.5 d。有72例术后3个月复查彩超未见复发，18例腰痛患者症状明显减轻，8例肾功能损害的患者术后复查肾功能，无出现肾功能进一步损害状况。

3 讨论

单纯性肾囊肿系泌尿外科常见疾病，正常人群中单纯性肾囊肿的发病率可高达50%，可单发或多发，亦可单侧或双侧同时发病。肾囊肿病变起始为肾上皮细胞增殖形成的肾小管壁囊状扩张或微小突出，其内积聚了肾小球或上皮分泌液，与肾小管相通，囊壁与邻近细胞外基质融合，最终形成孤立囊肿。较大的囊肿可改变肾脏外形并压迫周围组织，严重者造成输尿管梗阻、积液、感染等。一般认为体积较小，而且没有症状的单纯性肾囊肿无须治疗。但当囊肿直径≥4 cm，有严重压迫症状，或并发有出血、感染、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通等并发症时则需手术治疗。

3.1 诊断 单纯性肾囊肿的诊断主要靠超声、CT、静脉肾盂造影等检查。①超声诊断敏感且可靠，其特点是:肾实质内或包膜下出现圆形液性暗区，壁薄且边缘光滑，后方回声增强;肾盂肾盏受压，推移改变，囊肿靠近肾包膜或较大者，肾轮廓局部隆起。囊肿合并出血或感染时由于碎屑，液性暗区内可出现斑点强回声。②CT对肾囊肿的诊断、定位较精确，其增强片还可明确囊肿与肾盂的关系及囊壁是否存在癌变可能。CT表现囊肿呈边界锐利的均匀性圆形低密度区;大的囊肿可见肾盏及肾实质受压呈边缘光滑的弧形。少数囊肿起于肾窦，称之为肾盂周围囊肿，受压移位的肾盂、肾盏包围低密度囊肿，类似“皇冠”。③静脉尿路造影诊断囊肿效果差但是能够区分肾囊肿或肾积水。

3.2 治疗 单纯性肾囊肿的治疗方法主要有三种:①在B超或CT引导下穿刺引流加硬化剂注射，此术式有近60年历史，因创伤小，曾一度广为应用，缺点是复发率较高，治愈率不足50%;治疗过程中也有出血，硬化剂外溢，穿刺过深，硬化剂注入集合系统，硬化剂腐蚀肾盂黏膜发生漏尿，损伤腹内脏器，气胸，剧烈疼痛等合并症。②开腹手术，适用于肾脏各部位囊肿，效果可靠，缺点是创伤大、并发症多、住院时间长、费用高;③腹腔镜手术，具有创伤小、效果可靠、并发症少、复发率低的优点。由于肾脏位于腹膜后，腹腔镜肾脏手术有经腹腔和经腹膜后两种途径，这两种方法各有优缺点。经腹腔途径手术解剖标志明显，操作空间大，手术视野清晰，对肾脏上、中、下极囊肿均易于处理，可同时处理两侧病变及腹腔合并症等优点，但是操作受腹腔脏器的影响，需4～5个穿刺孔，并有可能发生腹腔并发症，对位于肾脏背侧的囊肿处理有一定难度。

经腹膜后途径一般仅需3个穿刺孔，不干扰腹腔内脏器，无污染腹腔危险，减少胃肠道反应及术后腹腔感染粘连的机会。后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点。但此途径操作空间不大，解剖标志不十分清晰，增加了手术定位和操作难度。

笔者认为后腹腔镜肾囊肿去顶减压手术成功的关键在于正确建立腹膜后间隙及游离出肾脏。因后腹腔间隙多由脂肪及筋膜，腹膜等组织构成，无明显解剖标志，建立腹膜后间隙找到肾脏囊肿有一定困难，尤其是初学者和新开展腹腔镜者盲目地分离可能造成胸膜，腹膜损伤，甚至损伤重要血管致大出血.笔者有如下体会:①先在髂棘上作切口，直钳扩大切口，用手指钝性分离至腹膜后间隙，将镜子插入球囊扩张器中，插入后腹膜间隙，直视扩大膜后间隙，辨别肾脏位置，可避免穿入腹腔和插入腰大肌，引起出血。②外侧肾下极较大的囊肿可用手指直接游离触及囊肿表面以引导手术，然后放入腹腔镜直接以囊肿为解剖标志进行手术，可大大缩短手术时间。③靠腰大肌切开肾周筋膜，可避免损伤腹膜，并可顺利找到肾脏。④分离过程中使用超声刀可减少出血，使视野始终保持清楚，有利于手术操作。⑤如果术中损伤腹膜，可以钳夹封闭之后继续手术。⑥术中剪开囊壁后应尽量吸尽囊液，便于切除囊肿壁。去顶面积要足够大，可用2%碘酊涂抹后用肾脂肪填塞固定在囊壁上，减少术后复发机率。⑦在去除囊壁时应边剪开边电凝止血，囊壁切缘电灼一圈，但注意切除囊壁及电灼切缘时不要碰到囊底部，不然就有可能损伤集合系统而导致漏尿或致大出血，切除边缘距肾实质0.3～0.5为宜，否则易损伤肾实质而致较大的出血。⑧术中因后腹腔压力高，可压迫静脉暂时不出血，故在手术结束前应将压力减低，观察创面有无出血，一旦出现出血，应立即止血。⑨术后应常规留置引流管。合并感染者要抽取囊内液体镜检、细菌培养及药敏试验;创面要用0.9%生理盐水反复冲洗，术后加强抗感染治疗，视其引流量决定拔管时间。⑩囊肿偏前或需要游离大部分肾脏者，术后要卧床3～7 d再下床活动，以防肾下垂或肾蒂扭转。⑪暴露近肾内侧缘或肾门囊肿时要仔细，以防损伤肾盂、输尿管或肾蒂，对疑有上述损伤者要明确诊断或中转开放手术。⑫2对术中疑有肿瘤者应快速病理检查，视其大小、性质、部位决定术式。⑬双侧肾囊肿最好分期手术。

3.3 并发症 ①肾周血肿。由于CO2的压力，术中小血管破裂可不出血，手术结束时应减小CO2压力，检查有无活动性出血。②皮下气肿。此手术时间较短，一般较少发生皮下气肿，即使发生也较轻多不必特殊处理。③术后发热。部分肾囊肿可伴发感染，术中吸尽囊液，将含有浑浊囊液的囊腔冲洗干净，术后加强抗生素的使用，可减少感染发热的产生。④囊壁出血。部分囊肿囊壁可与周围组织粘连，仔细游离囊肿，辨别囊肿与肾实质的界限，尽量避免切到较厚之囊壁或肾实质，可减少出血。⑤肾盂漏。由于部分肾盏积水(尤其是单个肾盏)，在CT平扫中较难与肾囊肿鉴别，如为肾盏积水则术后可产生尿漏，故增强CT及静脉尿路造影在鉴别二者时是必须的，可防止诊断错误而发生尿漏。

随着微创技术的发展，腹腔镜技术正日益成为泌尿外科必不可少的一项技术，而经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的技术方法是目前治疗单纯性肾囊肿的最佳选择。