金彩娥 黄筱 石麒麟

(1.湖州市南浔人民医院,浙江 湖州 313009;2.湖州市中心医院,浙江 湖州 313000;3.湖州市第一人民医院,浙江 湖州 313000)

血管周上皮样细胞肿瘤是一组在组织学和免疫组化上具有独特表型的血管周上皮样细胞构成的肿瘤,PEComa家族包括肾及肾外经典型血管平滑肌脂肪瘤(angiomylipoma,AML)、肾及肾外上皮样型AML、肺透明细胞糖瘤、肺淋巴管肌瘤病、肾被膜瘤、镰状韧带/圆韧带的透明细胞上皮样肿瘤等。除了肾及肝的AML外,其他部位的PEComa十分少见。现报告3例女性生殖系统PEComa,结合文献,探讨其临床病理学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例PEComa分别来自湖州市南浔人民医院、湖州市中心医院、湖州市第一人民医院2005年1月至2010年12月期间经手术及病理确诊的病例。例1,38岁,因月经增多、经期延长半年求诊,超声提示子宫肌壁间肿瘤约3.5cm,肿瘤境界清楚,考虑平滑肌瘤,其余检查无异常。行子宫次切术。术后随访4年,无复发或转移。例2,42岁,因无意中触及下腹部肿块1周求诊,超声提示“盆腔肿瘤”,肿瘤直径约4.5cm,边缘光整,考虑为附件良性肿瘤,其余检查无异常。手术见肿瘤位于右阔韧带,行右阔韧带肿瘤切除术。术后随访3年,无复发或转移。例3,51岁,因无意中触及下腹部肿块1个月后求诊,超声提示子宫肌壁间肿块约6.0cm,肿瘤境界清楚,质地均匀,考虑平滑肌瘤,其余检查无异常。行子宫次切术。术后随访1.5年,无复发或转移。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定,常规脱水、浸蜡、石蜡包埋,4μm切片,行 HE常规染色,光镜观察。选取有代表蜡块连续切片,采用 Elivision法行免疫组化染色,所用抗体包括：HMB-45、Melan A、SMA、S-100、Vimentin、CD68、CD34、Ckpan、EMA、Ki-67。Elivision试剂盒及所用抗体均购自福州迈新生物技术有限公司。以PBS代替一抗作阴性对照,以已知阳性切片作为阳性对照。

2 结 果

2.1 巨检 3例肿瘤均呈圆形或椭圆形,2例位于子宫体部肌壁间,与周围肌层分界清,1例阔韧带肿瘤表面较光滑,似有包膜。3例切面均为实质性,灰白色至灰红色,质地中等,无出血、坏死区,大小分别3.5cm×3.0cm×2.8cm、6.0cm×5.5cm×5.0cm、4.5cm×4.2cm×4.0cm。

2.2 镜检 肿瘤主要由上皮样细胞及少数梭形细胞构成。肿瘤血管丰富,血管多为树枝状或血窦样,少数区见厚壁血管。肿瘤细胞围绕血管排列,血管周围瘤细胞多呈上皮样(见封三图1),离血管较远的区域可见上皮样细胞与梭形细胞混合(见封三图2)。上皮样细胞呈圆形或卵圆形,中等大小,胞质透明或弱嗜酸性、细颗粒状,胞核呈圆形或卵圆形,核染色质细腻,无显著核仁,无明显异型,呈弥漫、片状排列。梭形细胞呈条束状或梁状排列,胞质透明或弱嗜酸性,胞核无明显异型。其中1例部分区域见瘤细胞体积较大,位于细胞中央的胞质呈嗜酸性,而周围的胞质透明状,核偏位或居中,单核或多核,似蜘蛛状细胞或神经节细胞。3例肿瘤均无出血、坏死,瘤细胞无明显异型,核分裂罕见,＜1/50HPF。2例肿瘤间质伴有玻璃样变性(见封三图3)。

2.3 免疫表型 3例瘤细胞均HMB-45(+)(见封三图 4)、Melan A(+)、Vimentin(+),SMA 散在(+),S-100、CD68、CD34、Ckpan、EMA 均阴性 ,Ki-67增殖指数1%-2%。

3 讨 论

3.1 女性生殖系统PEComa的临床特点 女性生殖系统中PEComa好发于子宫,其次为盆腔和阔韧带,再次为阴道等处[1]。随着近年来对此种少见肿瘤认识的提高,国内文献有少数报告[1-2]。女性生殖系统PEComa多为40～60岁,临床表现为子宫不规则出血、下腹部肿块或为手术、体检时偶然发现。由于临床表现无特异性,大多数肿瘤呈圆形、椭圆形,境界清楚,术前临床及影像多误诊为平滑肌瘤。

3.2 PEComa的病理特点及免疫表型 女性生殖系统PEComa在大体上无特征性表现,一般为圆形或椭圆形,实质性,质地中等,灰白或灰红色,境界清楚,呈推挤性生长,切面缺乏平滑肌瘤编织状的外观特点,质地较平滑肌瘤稍软。部分可伴有出血坏死,少数可见浸润性生长。形态上,肿瘤由不同比例的上皮样细胞及梭形细胞构成,肿瘤细胞常围绕血管呈放射状排列。血管可以是厚壁血管,也可以是树枝状薄壁血管及丰富血窦。邻近血管的肿瘤细胞常以上皮样细胞为主,而远离血管区瘤细胞呈梭形或短梭形。本文3例均以上皮样细胞为主。免疫组化对本瘤的诊断有决定意义,PEComa中的瘤细胞可同时表达黑色素细胞标记和肌细胞标记,而不表达上皮性标记,电镜下肿瘤细胞胞质内含有丰富的黑色素小体样颗粒和肌动蛋白微丝。在黑色素细胞标记中,HMB-45最敏感,其次是Melan-A及Mitf;肌细胞标记主要是SMA和MSA。本文3例免疫组化均符合此特征。

3.3 女性生殖系统PEComa的鉴别诊断 PEComa的诊断有赖于病理学检查及免疫酶标检测,以胞质透明的上皮样细胞为主的PEComa需要与透明细胞癌、上皮样平滑肌肿瘤、转移性恶性黑色素瘤等肿瘤相鉴别,以梭形细胞为主的PEComa需与平滑肌肿瘤、子宫内膜间质肿瘤等鉴别。在病理诊断时应多取材切片,观察肿瘤的特征性形态,并应用HMB-45、Melan A、Vimentin,SMA,S-100、Ck、EMA 等一组抗体进行免疫组化检测能够明确诊断。

3.4 PEComa生物学行为 临床上大多数PEComa呈现良性或惰性经过,但近年来恶性PEComa的报道逐渐增多[3-4]。恶性者多数显示有核分裂像和凝固性坏死,部分还可见血管、淋巴管侵犯及浸润性生长方式。2005年Folpe等[3]对26例软组织和女性生殖系统PEComa进行综合分析,提出了恶性PEComa的诊断标准,包括肿瘤大小＞5cm、浸润性生长、高级别核和富于细胞、核分裂像＞1/50HPF、凝固性坏死和血管淋巴管侵犯,其中无上述指标的为良性,仅有核多形性/多核巨细胞,或仅大小＞5cm者为恶性潜能未定,具有2项以上指标的为恶性。根据此标准,蔡俊娜等[4]总结肾、肝以外非特殊性PEComa31例,19例(61%)为恶性,7例(23%)为恶性潜能未定,5例(16%)为良性,恶性比例较高,这可能与该文作者来自肿瘤专科医院,该组病例大多为会诊病例有关,而肾、肝以外的PEComa是否更具有恶性生物学行为,有待积累更多资料进一步研究。本组3例肿瘤境界清楚,无浸润性生长,细胞异型不明显,核分裂稀少,无坏死及脉管侵犯,免疫组化Ki-67示肿瘤增殖指数低,其中1例直径6.0cm,按照Folpe标准1例为恶性潜能未定,2例为良性。大多数学者认为Folpe标准对于PEComa的诊断是切实可行的,但也需要进一步验证[5]。作者认为由于此瘤少见,病理检查时要多取材切片,仔细寻找可疑区域,对没有明确恶性标准的病例也应长期随访。

3.5 PEComa的治疗 PEComa主要采取手术治疗。对良性及恶性潜能未定的术后应进行随访观察。恶性PEComa除手术外尚无有效治疗方法。蔡俊娜等[6]报道的病例中有6例采用多药化疗,2例还辅以放疗,均无明显疗效。最近,Wagner等[6]报道采用口服mTOR抑制剂西罗莫斯(sirolimos)治疗了3例恶性 PEComa,影像学检查显示肿瘤缩小,提示西罗莫斯可作为恶性PEComa的靶向治疗药物。但由于病例数少,其疗效需积累更多资料进一步验证。

[1] 杨幼萍,朱扬丽,武卫平,等.子宫血管周上皮样细胞肿瘤临床病理观察.中华病理学杂志,2007,36(5)：302

[2] 甘梅富,金梅,余春开,等.子宫血管周上皮样细胞肿瘤.中华病理学杂志,2006,35(5)：314

[3] Folpe A L,Mentzel T,Lehr HA,et al.Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin：a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature.Am J Surg Pathol,2005,29(12)：1558

[5] Martignoni G,Pea M,Reghellin D,et al.PEComa：the past,the present and the future.Virchows Arch,2008,452(2)：119

[6] Wagner A J,Malinowska-Kolodziej I,Morgan J A,et al.Clinical activity of Mtor inhibition with sirolims in malignant perivascular epithelioid cell tumors：targeting thepathogenic activationof mTORC1 in tumors.J Clin Oncol,2010,28(5)：835