郑国文，李雪冬

(1.大兴区人民医院，北京102600;2.大兴区亦庄医院，北京100176)

随着介入放射学在临床上的应用，经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已被广泛应用于治疗不能手术的中晚期原发性肝癌，并取得了较好的疗效［1－2］。作者采用 TACE治疗120例原发性肝癌患者，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 120例患者，男性92例，女性28例;年龄24～78岁，平均年龄56.3岁。全部病例均经B超、CT、血清AFP及血管造影检查，根据原发性肝癌诊治规范确诊为肝癌［3］，其中巨块型90例，结节型22例，弥漫性8例;肿瘤最大直径2～16 cm;所有病例术前检查血常规、心电图、肝肾功能正常。

1.2 治疗方法 采用 Seldinger技术，穿剌股动脉，将导管置于肝总动脉造影，以了解肿瘤大小、数量、供血情况，再超选择插管进肝固有动脉或肝左、右动脉行化疗栓塞。化疗方案:选用二联或三联药物，ADM 40～60 mg或 EPI 50～70 mg，DDP 60～80 mg，5-Fu 750～1 000 mg，部分与超液态碘油5～20 mL混合成乳状液，栓塞肿瘤末梢血管，部分病例加用明胶海绵颗粒或条行肿瘤血管近端栓塞。全部病例接受1～6次介入治疗，共行280次，其中1次24例，2次52例，3次30例，4次10例，5次2例，6次2例，一般每次间隔4～6周。根据其近期疗效、血清AFP变化、临床症状改善情况、并发症及生存率等多方面评价分析 TACE的疗效。

1.3 肿瘤缩小率评价 依据WHO肿瘤病灶分类及疗效评价标准，治疗前后两相互垂直的最大径乘积缩＞50%并持续1个月为完全缓解，缩小在25% ～50%之间并持续1个月为部分缓解，缩小＜25%或肿块大小无变化为稳定。

2 结果

2.1 近期疗效 全组完全缓解60.0%(72/120)，部分缓解31.7%(38/120)，稳定8.3%(10/120)。

2.2 肿瘤供血动脉的变化 本组96例接受重复治疗，肿瘤血管明显减少、变细占64.6%(62/96);肿瘤血管稍减少占22.9%(22/96);肿瘤供血动脉主干闭塞占12.5%(12/96)。

2.3 血清AFP的变化 本组患者AFP治疗前阳性率86.7%(104/120)，治疗后下降 82.6%(86/104)，其中降至正常水平45.0%(39/86)，降至原数值＜30%占37.5%(32/86)，降至原数值≥30% 占 17.5%(15/86)。

2.4 临床症状及并发症 术后所有病例均出现不同程度的栓塞后综合征:恶心、呕吐、腹痛，多在术后3～7 d内明显缓解或消失，部分病例发热，一般在38℃上下，可持续1周左右。大部分患者术后转氨酶增高，多增至原数值的1～4倍之间，经常规保肝、支持治疗，1～2周后多数降至原数值以下。全部患者中无一例出现腹膜炎、胆囊穿孔、坏死、腹腔内出血等严重并发症。治疗后全部患者不同程度的症状好转，食欲增加。

2.5 远期疗效 12个月以上生存率:瘤体直径＜5 cm者为 76.1%(20/26);≥5 cm 者为 59.3%(56/94);门静脉受侵者38.1%(16/42)，未受侵犯者76.9%(60/78);有包膜形成者 75.0%(24/32)，无包膜者 59.1%(52/88);肝功 Child分级为 A级者78.1%(50/64)，B 级者 55.6%(20/36)，C 级者30.0%(6/20)。综合分析全部病例，生存率6个月以上者 占93.3%(112/120)，12 个 月 以 上 占63.3%(76/120)，24 个月以上占 26.7%(32/120)。

3 讨论

规范化的TACE治疗包括严格掌握肝癌TACE治疗适应证;用微导管超选择插管，保护患者肝功能;根据每例患者肿瘤类型和大小，有无门静脉癌栓，肝硬化程度、肝功能状况，年龄及全身情况，制订个体化的TACE治疗方案以及制定疗效观察、分析的具体指标和方案等［4］。肿瘤分期、分型、肝功能分级、肿瘤的肝动脉血供丰富程度、碘油沉积情况、动静脉瘘、是否合并门静脉、肝静脉和下腔静脉癌栓是影响介入疗效的重要因素［5］。肝癌的治疗仍是临床医学难题之一，传统的外科手术切除仍是首选疗法，但其多适用于早期肝癌，且受到肿瘤大小、部位及肝脏贮备功能等多方面因素的限制。但发现并确诊的肝癌患者多已属中晚期，多数失去了手术机会［6］。TACE现已被广泛应用于治疗中晚期原发性肝癌，创伤小、毒副反应少、疗效显著是其特点。TACE术前需掌握其相应适应证:无法外科手术切除的肝癌均属适应范围。虽无绝对禁忌证，但下述情况应谨慎:1)严重肝、肾功能不全;2)肝外转移;3)门静脉主干虽有癌栓，但门静脉无明显增宽仍有部分血流时，不是绝对禁忌证。TACE的作用主要基于肝癌的血供90%以上来自肝动脉，而正常肝组织只有约25%血供来自肝动脉［6］。碘油作为载体与化疗药物混合后进行栓塞，可使肿瘤血管变细、减少或被完全阻塞。碘油不仅对肿瘤血管有选择性，对药物也有一定的缓释性［7］，使瘤体内长时间保持较高浓度的化疗药物，使肿瘤缺血、缺氧，内部坏死、液化，瘤体缩小。然而此项技术对疗效影响的诸多方面中，主要在于碘油化疗药物乳剂能否完全充填癌灶。因为碘油充填的密度越高，范围越大，沉积越多，肿瘤坏死的范围越大，越完全，其缩小越明显，从而可延长患者生存期。一般TACE都需要超选择插管至肿瘤供血动脉，碘油与化疗药物需充分混合为乳剂，栓塞时注入速度不宜过快，过快时易造成靶血管近端先阻塞，而影响其远端肿瘤血管的栓塞，且易返流造成异位栓塞;过慢时栓塞剂易被血液稀释，造成栓塞不彻底，故多需根据靶血管血流速度调节碘油注入速度。为达到完全栓塞的目的，栓塞剂用量估计也很重要。作者认为，一般瘤体最大径＜10 cm，碘油用量约为瘤径的2倍;＞10 cm时碘油用量约为瘤径的1～1.5倍，且多需分次、分期治疗，以达到碘油化疗药乳剂完全充填癌灶的目的。本组多数患者术后CT证实碘油沉积较密实。部分患者术中加用明胶海绵，因其不仅有利于延长碘油化疗药物的滞留时间，且有利于阻断肿瘤血供，加速其缺血、缺氧、液化、坏死，所以在肝功能许可的情况下，应尽量加用明胶海绵。本组120例患者经 TACE治疗，全部不同程度的症状好转，食欲增加，有效提高了患者生存质量。且12个月以上生存率达63.3%，24个月以上生存率达26.7%，显著延长了患者生存期。因此，TACE作为一种创伤小、毒副反应较少、且疗效显著的疗法在肝癌治疗中应得到更加广泛的应用。

［1］王建华，周康荣.肝癌综合性介人治疗规范化方案(草案)［J］.临床放射学杂志，2002，21:497 －500.

［2］周斌，徐光，戴社教，等.原发性肝癌介入治疗后疗效影响因素的分析［J］.实用放射学杂志，2007，23(2):220－222.

［3］周泽健，罗鹏飞，邵培坚，等.介入治疗后38例中晚期肝癌患者生存5年以上的因素分析［J］.中华放射学杂志，2009，36:792－796.

［4］李洪生.晚期肝癌介入治疗85例疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2006，1(6):80.

［5］中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准［J］.中华肝脏病杂志，2001，9(6):324.

［6］Okuda K，Ohtsuki T，Obata H，et al.Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment［J］.Cancer，1985，56(4):918 －928.

［7］Yamada R，Kishi K，Sonomura T，et al.Transcatheter arterial embolization in unresectable hepatocelluar carcinoma［J］.Cardiorasc lntervent Radiol，1990，13(3):135 －139.