朱 江 潘海龙 陈 洪 代学利 高 威 陶科颖

杭州市萧山区第一人民医院胸心血管外科 杭州 311201

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组107例，男46例，女61例，年龄1～64岁，平均（28.7±14.5）岁；体质量5～85kg，平均（27.5±9.3）kg。全组均常规行超声心动图、胸片、心电图等全面检查，50岁以上行冠状动脉造影检查。本组107例中，先天性心脏病80例，包括室间隔缺损42例，房间隔缺损19例，法乐氏四联症10例，主动脉瓣狭窄、右室发育不良综合征、完全型肺静脉异位引流、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄等其他复杂先天性心脏病9例；后天性心脏病27例，包括心脏瓣膜病25例，其中风湿性病变20例，二尖瓣脱垂2例，感染性心内膜炎1例，退行性变2例；冠心病2例。合并不同程度的肺动脉高压26例。心功能I级51例，II级36例，III级15例，IV级5例。

1.2 术前准备 心功能不全者，加强强心、利尿治疗，改善心功能；合并感染者，应用抗菌药物控制感染；合并肺动脉高压者，给间断吸氧，口服卡托普利，静脉滴注前列腺素E1或米力农等降低肺动脉压力；术前雾化吸入氨溴索等呼吸道准备；长期应用利尿剂者注意补充钾、镁；心功能和全身情况改善后手术。

1.3 手术方法 全组均采用气管插管，静脉复合全身麻醉。101例在浅-中低温体外循环主动脉阻断下行心脏直视手术，6例房间隔缺损在体外循环心脏不停跳下行心脏直视手术。均使用优斯特拉体外循环机，美敦力膜式氧合器；均经胸骨正中切口。先天性心脏病者根据病种留取心包用0.5%戊二醛固定备用；常规建立体外循环。主动脉阻断者经主动脉根部灌注冷晶体停搏液或冷血停搏液，主动脉瓣手术经左右冠状动脉开口直接灌注停跳液。左心引流根据病种采用经右上肺静脉或房间隔插入引流管。80例先天性心脏病者，切开心脏后先行心内探查，然后矫治心脏畸形，并彻底处理合并的病变。25例心脏瓣膜病者，主动脉瓣手术取主动脉根部横切口，切除病变瓣膜，共植入主动脉机械瓣6枚，其中1例感染性心内膜炎同期行二尖瓣、三尖瓣成形术。二尖瓣手术取右房-房间隔切口，其中保留二尖瓣及瓣下结构3例，保留二尖瓣后瓣及瓣下结构16例，切除病变瓣膜，共植入二尖瓣机械瓣18枚、生物瓣1枚，3例同期主动脉瓣置换，植入主动脉机械瓣3枚，合并三尖瓣关闭不全采用Kay或改良Devega成形，三尖瓣硬环成形2例；二尖瓣脱垂者，行二尖瓣后瓣矩形切除、C型软瓣环成形。2例冠心病三支病变，采用左胸廓内动脉-前降支，主动脉-大隐静脉-钝缘支，主动脉-大隐静脉-对角支，行旁路移植术。体外循环时间27～221min，平均 108min；主动脉阻断时间 21～188min，平均96min。

术后严密观察，待循环稳定后转入ICU。严密监测呼吸、循环情况。纠正低血容量，维持血流动力学平稳。及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱。术后使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机使用时间4～120h。应用呼吸机者予咪唑安定、芬太尼或异内酚镇静。循环不稳定者联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农或硝酸甘油等血管活性药物，同时延长呼吸机辅助时间。换瓣术后第3天开始华法林抗凝治疗，监测PT-INR，维持INR在2.0～2.5。

2 结果

本组无死亡病例，手术成功率100%。术后出现并发症9例，并发症发生率8.4%。残余畸形2例，其中1例为法乐四联征矫治术后室间隔缺损残余分流，1例为干下型室间隔缺损术后残余分流，均经再次手术矫治；纵隔引流管嵌顿2例，均经再次手术取出；低心排综合征3例，经延长呼吸机辅助时间，应用血管活性药物治愈；乳糜胸1例，经胸腔引流，低脂饮食，加强营养支持治疗治愈；肺部感染1例，经抗感染治愈。余均治愈出院。随访时间3个月～3.1年，心功能恢复至I级96例、II级11例，疗效满意。

3 讨论

正确的术前诊断，充分的术前准备，严格掌握手术适应证，是手术成功的前提。超声心电图检查是诊断心脏病的重要手段，随着超声心电图的发展，部分已经可以代替心血管造影检查。但是临床上不能完全依赖超声心电图，应该结合临床表现、心电图和胸片检查，综合分析。对诊断不明确、肺动脉高压严重、或有合并畸形者，应行心导管和心血管造影检查。对病情较重者应作充分的术前准备，尽可能使心肺功能处于最佳状态，增加患者对手术的耐受性。换瓣者，由于病程长，心功能差，胃肠道淤血，尤其长期利尿治疗，术前应注意水电解质平衡，尤其应注意补充钾、镁。有感染者，除了应用抗生素积极控制感染，还应清除感染灶。本组1例二尖瓣脱垂患者合并右上肺脓肿，经积极强心利尿治疗改善心功能后，先行右上肺脓肿切除，3个月后行二尖瓣成形术，术后恢复良好。基层医院因为人员、技术、设备等综合实力的原因，尤其要严格掌握体外循环心脏直视手术的适应证。

加强体外循环管理，良好的心肌保护策略是手术成功的保证。Gibbon发明体外循环技术已经有50多年历史，体外循环技术不断发展。但是体外循环仍然是人工控制的休克状态，必然产生特有的血流动力学变化。所以体外循环的管理要求灌注师、麻醉师、外科医生协调配合，针对每位患者的特点，关注体外循环过程中的每个细节，选择合理的设备，采用恰当的技术，最大限度地保护重要脏器功能。

左心减压、降温和停搏液诱导心脏停跳是主要的心脏保护措施。手术中针对患者及病种特点，实施个体化的心肌保护策略。左心减压管可经右上肺静脉或经房间隔卵圆孔插入，也可经肺动脉减压。小儿患者用冷晶体停搏液经主动脉根部顺灌，是最常采用的方法。对存在主动脉瓣关闭不全或其他解剖因素不能顺灌，可以经主动脉切开后直接灌注或经冠状静脉窦逆灌。冷血停搏液对主动脉阻断后的心肌能周期性地提供低温下心肌代谢所需的氧及底物，保证心肌有氧代谢，从而改善缺血后的心功能［1］，多应用于心功能差，心脏畸形复杂的患者。使用膜式氧合器，不仅可以减少预充量以及避免血液和气体的直接接触，而且具有良好的气体交换、血液保护、减少栓塞、改善微循环的优点［2］。转流期间使用超滤，排除组织中过多的水分，减少心肺负担，有利于毒素的排除，是先心病肺动脉高压处理的一个重要辅助措施［3］。

仔细的术中探查、彻底矫治心脏病变、避免副损伤是提高手术成功率的关键。术中仔细探查可以发现术前漏诊的病变。动脉导管未闭是先天性心脏病常见的合并畸形，要在体外循环开始前仔细探查并先行处理，以减少术后灌注肺的发生。本组1例干下型室间隔缺损术前超声心动图怀疑有多发缺损，手术中探查见室间隔缺损处有异常肌束，考虑异常肌束可造成两股血流，影响判断，而遗漏了另一处室间隔缺损，导致二次手术，可谓教训深刻。

自体心包片具有较好的强度和韧性，且组织相容性较好、无排异性反应、抗感染性强、有组织活性和生长能力［4］，是很好的心脏直视手术的修补材料。

先天性主动脉瓣狭窄少见，多采用经皮球囊扩张、瓣膜交界切开、瓣膜置换手术或Ross手术，主动脉瓣延长整形术（aortic cusp extension valvuloplasty）正被越来越多的应用于主动脉瓣狭窄或返流的治疗，它的优势在于操作简便且避免了瓣膜移植［5］。本组2例采用扇形自体心包补片行主动脉瓣延长整形术，效果满意。后天性心脏病在我国仍以风湿性为主，最常受累的是二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣病变大多数是功能性三尖瓣关闭不全，但也是影响预后的关键，术中应该积极处理，可采用Kay、Devega或三尖瓣成形环。Gilbert等［6］报道，三尖瓣修复手术植入三尖瓣成形环，可以改善远期效果和远期生存率。二尖瓣装置的完整性是维持正常左心室功能的基础，已经越来越被人们所重视。保留瓣下结构的二尖瓣置换可降低手术病死率及术后低心排综合征、室性心律失常和左室破裂的发生率，有利于左心室形态的恢复［7］。本组19例二尖瓣置换均保留二尖瓣或后瓣叶及瓣下结构，术后心功能改善明显。

加强术后监护，及时发现处理并发症是减少并发症和降低死亡率的重要措施。术后重点应注意呼吸和循环功能的监护和支持，输液量的控制及电解质的平衡，仔细观察、了解其动态变化，维护血流动力学的稳定。中重度肺动脉高压者，术后充分镇静，呼吸机轻度过度通气，使用扩血管药物降低肺动脉压力及外周阻力。较长时间应用呼吸机时，应加强呼吸功能的护理，预防肺部并发症，有利于心功能的恢复。术后胸管嵌顿是少见的术后并发症，虽未见报道，但临床上还是偶有发生。主要是由于术中闭合胸骨前未仔细检查胸管位置，导致胸骨、胸骨缝线或钢丝夹住胸管。术中注意预防是关键，一旦术后出现拔除胸管困难，明确胸管嵌顿，应果断再次开胸取出胸管，如有条件应用胸腔镜可避免再次开胸并取出胸管［8］。换瓣术后第三天开始华法林抗凝，监测PT-INR，提倡低剂量抗凝，主动脉瓣换瓣术后维持PT-INR在1.5～2.0，二尖瓣换瓣术后维持PT-INR在2.0～2.5，双瓣膜换瓣术后维持PT-INR在2.5左右。

体外循环心脏直视手术可引起低心排综合征、呼吸功能不全、急性肾功能衰竭、脑损伤、心律失常、术后出血等并发症，严重者可致患者死亡。我们总结107例手术经验认为，基层医院开展体外循环心内直视手术要明确术前诊断，充分术前准备，严格掌握手术适应证，加强体外循环管理及良好的心肌保护策略，仔细术中探查，彻底矫治心脏病变，避免副损伤，加强术后监护，及时发现处理并发症，是提高体外循环心脏直视手术成功率、避免手术死亡及减少手术并发症的关键。

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