陈杰波 徐焕龙 胡 挺 浙江省宁波市第二医院放疗科 宁波 315010

三维适形放疗同步卡培他滨化疗并序贯化疗治疗晚期胃癌疗效观察

陈杰波 徐焕龙 胡 挺 浙江省宁波市第二医院放疗科 宁波 315010

胃癌 三维适形放疗 同步放化疗 序贯化疗 卡培他滨

手术是胃癌的主要治疗手段，但胃癌就诊时95%以上为进展期胃癌，就诊时手术切除率仅为76.1%，其中根治性切除仅占46.5%［1］。因此，对于不能手术的晚期胃癌患者，需要综合的治疗方案，但目前无明确的综合治疗模式。笔者采用同步放化疗辅以序贯化疗治疗局部晚期胃癌，观察该方案的可行性和毒副反应，报道如下。

1 临床资料

2008年11月—2010年6月收治胃腺癌患者21例，均经内镜活检病理确诊，均为首次治疗患者，男15例，女6例，年龄35～73岁，中位年龄58岁；根据CT/B超等进行临床分期，其中T2N2M0 2例，T3N1M0 4例，T3N2M0 6例，T4N0M0 3例，T4N1M0 6例；Karnofsky评分≥70分，重要器官功能正常，胃窦癌11例，贲门癌7例，胃体癌3例。

2 治疗方法

3DCRT同步放化疗：10%泛影葡胺20mL温水稀释至150mL口服，仰卧位，负压真空垫固定，平静呼吸下行螺旋CT增强扫描，层厚5mm，将CT扫描数据传输至TPS计划系统（上海拓能公司CMS系统），勾画肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）（肿瘤病灶和转移淋巴结），临床靶区（clinical target volume，CTV）为GTV外5mm加区域淋巴引流区勾画（第1、2站淋巴引流区）。计划靶区（planning target volume，PTV）在CTV头脚方向外放1～1.5cm，左右外放1cm，前后放0.8mm。另设P-GTV为GTV头脚前后左右外放0.8cm。勾画危及器官如双肾、脊髓、肝脏，95%等剂量线包括PTV、P-GTV，采用分野照射技术（上半野+下半野）：采用3～4个角度投照，应用Varian直线加速器（≥6MVX线）照射，应用多叶光栅技术，常规分割，1次1.8～2.0gy，1天1次，1周5次，PTV45gy/25次/5周后缩野针对P-GTV加量至50～56gy。脊髓≤40gy，60%肝脏接受最大剂量≤30gy，双肾平均剂量＜15gy。放疗开始第1天同步化疗，即卡培他滨1天1 000mg/m2，分2次口服，服用2周停用1周后再服2周。放疗结束2～3周后序贯化疗，序贯化疗方案：21例患者均接受FOLFOX4方案（奥沙利铂130mg/m2，第1天；氟尿嘧啶400mg/m2，第1天、第2天静脉滴注，氟尿嘧啶2g/m2持续化疗泵输注48h），全部患者均接受2～4周期化疗。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按WHO实体瘤疗效评价标准评定疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），CR+PR为总有效率。

3.2 临床疗效 全组21例患者均完成治疗。21例中CR 2例，PR 14例，SD 3例，PD 2例，总有效率76.2%。症状消失和改善（包括出血、梗阻或疼痛占85.7%）。本组随访率100%，1年生存率90.5%，局部控制率71.4%。

3.3 毒副反应 按照RTOG放射反应评价标准，毒副反应分为1、2、3、4级。主观效应根据患者出血、梗阻或疼痛等症状变化来区分。主要毒性反应为消化道反应、血液学毒性，多为1/2级，仅见1例3级粒细胞下降，1例不全肠梗阻，对症处理后恢复。

4 讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国胃癌死亡率占消化道肿瘤的首位，并呈上升趋势［2］。由于早期无典型症状，发现时已属进展期，有42.3%的患者确诊时已经失去手术根治机会。不能手术根治病例均需行综合治疗。放疗加化疗已成为这部分患者的主要治疗手段。根据研究发现，胃癌对放疗属中度敏感，对于术后高危及复发患者，放疗已成为一种常规手段［3］。近年研究显示，同步放化疗对局部晚期胃癌疗效确切，但尚无标准方案。因为胃癌局部复发和远处转移均较高，故作为局部治疗手段的放疗和作为全身治疗的化疗同样重要，同期放化疗可增加放疗敏感性。三维适形放疗是使剂量分布在三维上与靶区一致，使肿瘤受到较高的照射剂量，而正常组织免受高剂量照射，从而提高肿瘤治愈率。卡培他滨，是一种新型口服化疗药物，口服后迅速吸收，并能以完整药物经肠黏膜进入肝脏。在肝脏中经肝羟基酯酶转化为无活性中间体5，-DFCR，最后经胸腺嘧啶磷酸化酶（TP酶）催化转化为5-FU，因TP酶在肿瘤组织中高于正常组织，所以卡培他滨对肿瘤具有一定的选择作用［4］，单药一线治疗晚期胃癌有效率为24%［5］。三维适形放疗同步口服卡培他滨有增敏协同作用。该方案主要毒副作用为血液学毒性、消化道反应，但给予对症处理及营养支持治疗，患者可以耐受。奥沙利铂是新一代的铂类化疗药物，可阻断DNA的复制与转录，与氟尿嘧啶有明显协同作用［6］，奥沙利铂的主要不良反应为外周神经炎和手足综合征，具有可逆性。FOLFOX4方案具有治疗晚期胃癌活性高，毒性可耐受的优点，文献报道有效率42.5%～55.2%［7］。笔者采用三维适形放疗，最大限度保护临近器官的前提下，以尽可能精确的照射野给予计划靶区更高的剂量，同期化疗又使肿瘤缩小，增加肿瘤组织氧含量，提高放射敏感性。总之，同期放化疗合并序贯化疗不失为治疗不可手术胃癌的较好姑息治疗手段。

［1］余子豪，徐国镇.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007：809.

［2］孙秀娣，牧人，周有尚，等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测［J］.中华肿瘤杂志，2004，26（1）：4-9.

［3］Mineur L，Lacoine F，Ychou M，et al.chemoradiotherapy in the adjuvant treatment of gastric adenocarcinomas:real progress?［J］.Cancer Radiother，2002，6（1）:13s-23s.

［4］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2008:500.

［5］Okines A，Chan I，cunningham D.capecitabine in advanced gastric cancer［J］.Expert Opin Pharmacother，2007，8（16）:2851-2861.

［6］Raymond E，Faivre S，woynarowski JM，et al.oxaliplatin Mechanism of action and antineoplastic activity［J］.Sernin Oncol，1998，25:4-12.

［7］储大同.当代肿瘤内科治疗方案评价［M］.第2版.北京：北京大学医学出版社，2004：100-101.

2011-12-31