李 莉，于 浩，刘伟红

(威海文登中心医院，山东文登264400)

病例:患者，女，76岁，既往有高血压病史30余年，2年前起口服坎地沙坦酯片(8 mg，qd)和非洛地平缓释片;冠心病史5余年，自服比索洛尔(2.5 mg，qd);心功能不全2年，坚持应用地高辛(0.125 mg，qd)、螺内酯(20 mg，qd)、呋塞米(20 mg，qd)。曾因持续性房颤于我院住院治疗。2012年5月29日因胸部不适伴发作性黑蒙、恶心4 h入院。入院查体:血压95/53 mmHg，HR 36～38次·min－1，双肺呼吸音粗，心音正常，腹软，无压痛，四肢肌力正常，肌张力减低，双下肢轻度水肿。心电图检查:交界性逸搏心律。急查血生化:血钾8.1 mmol·L－1、血132 mmol·L－1、血糖16.1 mmol· L－1、尿素氮11.9 mmol·L－1、肌酐123 mol·L－1。诊断:①冠心病、交界性逸搏心律、心功能Ⅲ级、高钾血症;②高血压病3级(极高危);③2型糖尿病。因患者及家属拒绝血液透析，故给予10%葡萄糖酸钙、呋塞米、碳酸氢钠、胰岛素、异丙肾上腺素对症处理，6 h后患者血钾6.84 mmol·L－1，心率69次/分。

讨论:血钾浓度高于5.5 mmol·L－1时称为高钾血症，药源性高钾血症属于高钾血症的一种，主要有摄入钾过度、细胞摄取钾紊乱、肾排泄钾受损等三大原因。药物可通过细胞机制影响体内钾水平:调节钾代谢(Na+－K+－ATP酶活性)、钠通道和钾通道功能。该患者无细胞内钾渗出、大量摄入钾、急性排钾障碍等特点，考虑为慢性血钾升高。血钾增高时可影响心肌电生理活动，未及时发现和治疗可引发恶性心律失常乃至心脏停搏，常危及生命，需要引起高度重视。

在未补钾、未补充其他致高钾血症的药物以及肾功能无严重障碍等危险因素存在时，单纯应用ACEI、ARB就有致高钾血症的风险。而当患者存在发生高钾血症的其他危险因素时，如糖尿病(钾跨细胞分布异常)、正在服用β受体阻滞剂、接受补钾治疗或保钾利尿剂的患者，内环境的稳定被破坏极易形成高钾血症。尤其是肾功能不全和老年人等高危人群的高钾血症发生率较高［1］。

该患者高钾血症与其年龄、肾脏损害、糖尿病及长期应用坎地沙坦、螺内酯等药物有关。

患者因高血压服用的坎地沙坦酯除能拮抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用外，尚对肾上腺皮质醛固酮分泌有抑制作用，从而导致远曲小管排钾减少，加之保钾利尿药螺内酯对钾排泄的抑制作用，导致血清钾浓度的增高。虽然坎地沙坦酯在肠道吸收期间通过酯性水解作用转化为活性的坎地沙坦，但其不通过肝药酶P450代谢。而患者长期服用的其他药物中地高辛、非洛地平缓释片、螺内酯为经肝药酶P450 3A4代谢的药物，比索洛尔为肝肾双通道代谢的药物，因此当几种药物联用时会发生潜在的药物相互作用影响药物的血药浓度而升高血钾水平。

高钾血症时的心电图可有或无特异性的改变。一般血钾＞5.5 mmol·L－1时，出现基底窄而高尖的T波;血钾6.5～10.0 mmol·L－1时，PR间期延长，P波振幅减小或消失。QRS波波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合，形成窦室传导心电图;而房颤患者原有粗大f波在高血钾时消失，仅表现为节律整齐的QRS—T波群，而血钾恢复正常后，f波再度出现，称其为心房麻痹。这为窦室传导的形成原理提供了重要依据。心房颤动时，高血钾抑制了心房异位起搏点，而窦房结与房室结对高血钾最不敏感，心搏的主导节律由窦房结控制，故产生规律的QRS－T波群。患者长期应用地高辛、比索洛尔，既往动态心电图示房颤伴长RR间期，且长期服用比索洛尔，通过阻断心脏β受体对窦房结、房室结产生负性传导、负性频率的作用，当同时合用对心脏传导具有抑制作用的地高辛时，分析其基础心室率可能偏慢。有研究表明，血钾水平增高到6～7 mmol·L－1时，血清地高辛浓度亦会升高，约为潜在中毒浓度范围(1～2 ng·mL－1)的5倍［2］。除药物影响外，本次高钾血症亦进一步加重房室传导阻滞。停用上述药物及应用呋塞米、葡萄糖酸钙等药物纠正高钾血症后，患者心室率逐渐恢复，24 h复查血钾5.2 mmol ·L－1。

根据患者病史、诊治经过、辅助检查，诊断为药源性高血钾成立，提示广大医师在用药时需注意联合用药潜在的药物相互作用及不良反应。

［1］ 杨进刚，胡大一.血管紧张素转化酶与肾功能的临床评价［J］.中国新药与临床杂志，2004，4(4):198－201.

［2］ 杨庭树，曹剑.心血管用药指南［M］.北京:人民军医出版社，2010:283.