吕向阳，李润明，李铁峰，马鹏勋，王 超，薛 艳

（玉溪市人民医院 心胸外科，云南 玉溪 653100）

我院自1997年8月～2011年12月共施行干下型VSD（SCVSD）18例，有肺动脉干增宽16例，合并主动脉关闭不全（AI）1例。现对本组病例的临床特点和手术治疗加以分析和讨论。

资料与方法

本组18例中，男10例，女8例，年龄2～21岁，体重12～45kg。缺损直径0.4～1.8cm，平均（1.2±0.6）cm。合并畸形包括，轻度AI3例，三尖瓣关闭不全6例，动脉导管未闭2例，右心室流出道狭窄2例，卵圆孔未闭3例。

方法 全组病例在中低温体外循环心脏停跳状态下手术。体外循环阻断主动脉时间（45±5）min，转流时间（68±8）min。肺动脉根部纵形切口，术中发现VSD多数比超声心动图显示偏大，通过VSD可见主动脉右冠状动脉瓣，VSD上缘与肺动脉瓣之间有少许肌肉组织者6例，直接是肺动脉瓣环和主动脉瓣环12例。全部补片修补，6例行三尖瓣成形术，2例行右心室流出道切开补片加宽术，其余合并畸形同期纠正。

结 果

死亡1例，死于术后大量心包积液，置管引流后右心衰竭死亡。4例伴中-重度肺动脉高压者术后早期在胸骨左缘2、3肋间仍可闻及2～3/6级收缩期杂音，1周后消失。1例心脏复苏后有传导阻滞，治疗15d后恢复窦性。随访6月~10年，自觉症状基本消失，能参加正常活动，无残余瘘发生，胸部X线片及心电图检查较术前明显转好或恢复正常。

讨 论

1．SCVSD的解剖特点：SCVSD位于右心室流出道，属于圆锥间隔缺损。由于其紧靠主动脉瓣；导致主动脉瓣环缺乏足够支持，同时高速的左向右分流降主动脉瓣叶拉向下方，使瓣叶延长，脱入右心室流出道，易引起AP和AI[1]。高位VSD使左心室血液直接喷入肺动脉，因此SCVSD合并肺动脉高压较多见。本组18例患者，P2亢进16例，10例测压显示肺/体循环压为0.28～0.96≥0.45者2例，其中2例≥0.75。

2．手术方法：SCVSD以补片修补为主，这主要是补片能加固主动脉瓣，防止加重AP和AI[1]。本组全部经肺动脉干切口以补片修补，补片修补SCVSD由于其部位特殊，与膜部VSD补片修补方法不同，为防止残余瘘及损伤主动脉瓣和肺动脉瓣，在手术中我们注意；⑴于肺动脉左、右瓣窦内各置2-3针垫片针，缝线穿过瓣环，但不可缝住主动脉瓣；⑵在两瓣交界处，用一不带垫片单针于左、右瓣窦内近交界处的垫片针平行或有少许重叠，彻底闭合VSD上缘，减少残余瘘发生；⑶术中可试灌注冷停搏液，让主动脉瓣充盈，看清瓣环边缘再进针，防止损伤主动脉瓣。

3．合并AI的处理：对VSD合并轻度AI可仅行VSD修补即可，而对合并中至重度AI则应尽量给予瓣膜修复而不是瓣膜置换。修复方法主要有瓣膜成形术和瓣环环束术[2]。本组患者仅行VSD修补，术后恢复良好，脉压差正常，超声未发现主动脉瓣返流。

4．合并肺动脉高压的治疗：本组患者合并不同程度肺动脉高压，我们术前、术后选用血管扩张药降低肺动脉压力。术后肺动脉压力下降，恢复理想。但1例患者术后短暂肺动脉压力下降，后又升高，致右心功能衰竭抢救无效死亡。

［1］ 兰锡纯，冯卓荣，主编.心脏血管外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002:619-623，637-683.

［2］ BRAUNERR,BIRK E,SAHARG,etal.Surgical management of ventricular septaldefect with aortic valve prolapse:clinical considerations and reults[J]．Eur J Cordiothorac Surg,1995,9(6):315.