刘俊茹 吴天昊 Abhinav Kumar Seemon Petrus Christopasak 史云恒 刘杰 于宝海 吴文娟

河北医科大学第三医院病理科，△骨科，▲放射科，河北 石家庄 050051

髓内高分化骨肉瘤是骨肉瘤中的一种特殊亚型，Unni等［1］报道其发病率较低，影像及组织学表现均易被误诊为良性骨肿瘤或肿瘤样病变，或被误诊为纤维结构不良、良性纤维组织细胞瘤、促结缔组织增生性纤维瘤、巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿等病变。因该类型肿瘤发病率低，国内文献报道病例数最多的是来自复旦大学附属肿瘤医院9例的病理会诊病例［2］。现将河北医科大学第三医院13例该类型病例资料分析总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2000年1月—2012年6月在河北医科大学第三医院就诊并最终经组织学诊断为髓内高分化骨肉瘤的11例病例，另外2例为26年前确诊病例，共13例。男性10例，女性3例。初诊年龄19～52岁，平均32岁，其中20～29岁6例。除2例因外伤(1例外伤轻微，1例摩托车撞伤)导致病理性骨折发现病灶外，其余11例患者均因患处不同程度的疼痛、不适或合并活动受限，近期加重而就诊。症状持续时间除1例3年外，其余均为26个月，平均7.4个月。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查

13例患者均有病变部位的常规X线平片检查，10例曾行术前CT扫描，5例行MRI检查。

1.2.2 病理学检查

所有患者从初诊至复发手术后的组织学标本均由2位有经验的病理医师结合其大体形态记录审核并确诊。所有标本均以4%甲醛固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色，光镜观察。

1.2.3 治疗及随访

所有患者均获随访，随访时间2例超过26年，2000年后的11例随访时间6 ～101个月，平均37.5个月。12例长骨病变者中有2例截肢，截肢后随访时间26年。5例采用骨段切加假体置换或自体、异体骨移植治疗，随访时间6～80个月，平均30个月。4例采用搔刮加自体骨植骨或骨水泥填塞治疗，随访时间13～45个月，平均31.3个月。1例以病理骨折就诊首次即做了骨折内固定手术同时取病理，4个月后进行瘤段切除、假体置换，随访101个月。1例骨盆髋臼病变做了病灶切除加旷置手术，随访3年以上。

2 结 果

2.1 影像学诊断结果

5例病变分别发生于胫骨近段、胫骨远端、肱骨近段、桡骨远端、骨盆髋臼处，其余8例均发生于股骨，其中2例位于股骨近段，6例位于股骨远端(表1)。12例长骨病变最大长径范围在3.5～13.9 cm，平均9.1 cm。全部涉及干骺端区，延及骨干7例，接近关节面下骨端8例(病灶距关节面最近距离多在1 cm之内)，有2例延伸至关节面。以溶骨性破坏为主者3例，以硬化为主者2例，其余为混合性骨质破坏。仅1例病变边界较清，其余均边界不清。全部病例均有骨皮质破坏、不连续(其中1例平片未显示仅CT显示病灶)，病变区骨内膜侵蚀，骨皮质部分变薄，部分不规则增厚(图1、2)。除2例相对小的病灶偏心生长，其余均累及整个髓腔，但以一侧骨皮质侵蚀破坏为主。明显膨胀者5例，无明显膨胀者2例，其余均偏一侧轻度膨胀。病灶内有明显骨嵴者6例，其中5例有粗大骨嵴，1例为纤细骨嵴。CT显示9例病灶内可见程度不同的骨化密度区，大者呈片状分布，小者似小点片状钙化骨化密度。有骨膜反应者5例，程度均较轻。除桡骨远端病变及髋臼病变伴有较明显的软组织肿物成分(MRI对此显示清楚)，其余有4例病灶伸展至周围软组织内，但肿块不明显。1例MRI显示病变区明显膨胀伴液-液平，为合并继发性动脉瘤样骨囊肿。术前5例影像误断为良性病变，包括纤维结构不良、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤各1例，另2例根据病变边缘相对清楚，膨胀性生长术前考虑为良性肿瘤，未指明病变的组织类别。

图1 1例23岁女性股骨远端髓内高分化骨肉瘤患者X线诊断结果Fig.1 A 23-year-old female patient with intramedullary well-differentiated osteosarcoma diagnosed by X-ray

图2 1例35岁男性桡骨远端髓内高分化骨肉瘤患者X线、CT及MRI诊断结果Fig.2 A 35-year old male patient with intramedullary well-differentiated osteosarcoma diagnosed by X-ray, CT and MRI

2.2 病理学诊断

大体检查结果显示，4例为碎组织，9例为完整标本，肿瘤起自髓腔，2例呈鱼肉样，其余切面灰白、质韧，部分病例有不同程度的沙砾感。段切或截肢标本有骨皮质破坏，2例有明确的骨外软组织肿块。

镜下观察显示，病变由纤维性成分和骨样组织组成(图3)。纤维细胞呈梭形交错排列呈席纹状或编织状，细胞大小较一致，细胞核轻度异型，偶见核分裂像，未见病理性核分裂。几乎所有病变均呈浸润性生长，侵犯骨髓。病变中均可见数量不等、成熟程度差异很大的肿瘤性骨样组织，7例新生骨小梁呈编织状、骨小梁较粗大，有平行排列倾向；2例肿瘤性骨样组织呈字母状结构，类似纤维结构不良；4例中骨样组织为花边状。骨样组织周围缺乏骨母细胞围绕。3例可见良性的多核巨细胞，其中2例呈散在分布，1例呈簇状分布。1例可见灶状软骨性分化，另1例在第2次复发中出现了灶状异型软骨区域。2例病变大部分由纤维性成分构成，细胞成分少，间质富于胶原，仅有极少量骨样组织，与胶原组织难以区分，似促结缔组织增生性纤维瘤，其中1例骨外软组织肿块中有多量粗大的骨小梁呈平行排列倾向；另1例病变在反复复发过程中细胞越来越丰富，且不典型细胞量增多，并出现了肿瘤性成骨及成软骨，组织学表现逐渐变典型(表1)。

图3 髓内高分化骨肉瘤的组织学表现Fig.3 Histological performance of the intramedullary well-differentiated osteosarcoma

2.3 疗效及随访结果

2例长骨截肢病例随访26年余，无肿瘤复发及转移。5例病变骨段切加假体置换或自体、异体骨移植患者平均随访30个月，无复发及转移。4例病变搔刮加自体骨植骨或骨水泥填塞者，3例死亡。2例于肿瘤首次刮除手术后20和28个月因肿瘤复发、转移死亡，另1例死于术后化疗过程中。以病理骨折就诊的2例，位于肱骨者做了段切加假体置换手术，随访归入段切病例中，无肿瘤复发；位于股骨者首次做了骨折处内固定手术同时取病理，4个月后进行瘤段切除、假体置换，随访101个月，无肿瘤复发及转移。位于骨盆髋臼处的1例做了病灶切除加旷置手术，术后2年肿瘤局部复发，再次切除肿瘤5个月后再次复发，再行半骨盆切除，随访已8个月尚未出现肿瘤复发及转移。

3 讨 论

髓内高分化骨肉瘤是发生于髓腔内的原发性成骨性肿瘤，类似骨旁骨肉瘤的髓内对应性肿瘤，发病率约占所有骨肉瘤的1%～2%。其临床、影像和组织学表现可类似于良性骨肿瘤，常被误诊。治疗方法不同对患者的预后影响极为显著。

本组病例男性明显多于女性，与文献认为的男女发生率相当［3］。文献报道女性略多于男性［1,4-5］。该组病例平均年龄32岁，较普通骨肉瘤好发年龄稍大。从发生部位来看，本组病例主要发生于长骨，仅1例位于骨盆。股骨占全部病例数的61.5%，而股骨远端占股骨病例数的75%。本组长骨病变均涉及干骺端，除胫骨近段1例倾向于骨干外，其余均主要位于干骺端。这与有些文献报道的股骨和胫骨中段也为该类肿瘤的相对好发部位有些不同［4］。

总之，髓内高分化骨肉瘤好发于长骨干骺端，以股骨远端最为多见，病变范围多较广。影像表现虽然可以反映该肿瘤的生物学特性，但缺乏特征性。组织学诊断必须与临床及影像表现密切结合。该类型肿瘤治疗方法不同对患者预后影响极大，病变切除完全者预后良好；如肿瘤切除不彻底，可导致反复复发；搔刮有可能激惹肿瘤，促其向恶性转化。

［1］ UNNI K K, DAHLI D C, MCLEOD R A, et al. Intraosseous well-differentiated osteosarcoma［J］. Cancer, 1977, 40(3):1337-1347.

［2］ 于鸿, 李慧, 王朝夫, 等. 低度恶性中央性骨肉瘤的病理诊断与鉴别诊断［J］. 中华病理学杂志, 2010, 39(11): 762-766.

［3］ KURT A M L, UNNI K K, MCLEOD R A, et al. Low-grade intraosseous osteosarcoma［J］. Cancer, 1990, 65(6): 1418-1428.

［4］ ELLIS J H, SIEGLE C L, MARTEL W, et al. Radiologic features of well-differentiated osteosarcoma［J］. AJR, 1988,151: 739-742.

［5］ ANDRESEN K J, SUNDARAM M, UNNI K K, et al. Imaging features of low-grade central osteosarcoma of the long bones and pelvis［J］. Skeletal Radiol, 2004, 33(7): 373-379.