张如明

复旦大学附属肿瘤医院胃与软组织外科，上海 200032

软组织肉瘤的治疗虽已取得一些进展，但以手术为主、放化疗为辅的治疗原则并没有发生改变［1］。近年来，许多学者在外科切缘方面开展了诸多研究，提出了多种切缘标准。Simon等［2］对广泛切除术(皮下-LG肉瘤)的切缘确定为：3～5 cm的皮肤、皮下组织和深筋膜，1～2 cm的下方肌肉。许多教材推荐采用2～3 cm的立体切缘［3］。治疗性切除的目的是完整切除肿瘤、活检道及周围1～2 cm正常组织，从而获得阴性切缘［4］。广泛切除术无明确定义，但多数认为切除致密筋膜层或1 cm正常组织是足够的［5］。NCCN-2011年四肢和躯干软组织肉瘤指南推荐：ⅠA/B期切缘，＞1.0 cm或筋膜平面；≤1.0 cm可考虑放疗［6］。上述文献论述的切缘包含了从1～5 cm的多种距离，然而多远的距离才是最理想的选择呢？Noria等［7］报道65例软组织肉瘤，35%切缘阳性。Zagars等［8］对666例肉眼肿瘤切除后的病例进行临床病理学特征等相关内容的再分析，其中295例作了瘤床再切除，发现有残余肿瘤的136例，占46%，包括73例肉眼可见肿瘤；其余没有进行再切除的371例，经过数年随访，确定为阴性的仅117例，阳性的47例，其余207例不确定，确切阴性的仅占41%。Randall等［9］对104例非肿瘤中心送检的肉瘤切除后标本，进行了组织学和切缘的进一步复查，发现在切除和广泛切除的病例中82%切缘阳性。这种随意用距离来确定的切缘, 总阳性率在45%～67%。

以距离来确定切缘由来虽久，但却不适合外科医生在术中应用。假设切缘是测量出来的，如何确定0点的位置？是假包膜？是反应带？还是反应带与正常组织的交界？假设反应带与正常组织交界是0点，那么术中肉眼能否辨认这一界限？在一个不规则瘤体的多维面上该如何连贯操作？一般认为肉瘤恶性度越高，反应带越薄，是否恶性度越高切缘越小呢？ 以上问题都无法获得统一的答案。以距离比对切缘是术后对病理标本研究的结果，属回顾性研究。把这种经验变成前瞻性的术中指导，缺乏操作性。此外，软组织肉瘤有其自身的生长规律，以距离确定切缘的宽度，不能反映出动态的肿瘤对机体浸润和机体对肿瘤的抵挡。在临床实践中应该寻找容易辨别、易操作的切缘术。经过20多年的摸索、总结和不断完善，笔者提出了屏障切除术的原则，本文重点介绍这种术式。

1 软组织肉瘤的生物学行为

遗传学的基因突变可导致肉瘤的形成，继而以一个实体肿瘤的形式，离心性生长。由于肉瘤的作用，在其周围产生反应带。反应带与良性肿瘤的包膜完全不同，其成分是被压缩了的肉瘤细胞和炎性反应的纤维血管组织。反应带的厚度因肿瘤组织学的类型和恶性程度不同而各异，恶性程度越高，反应带越薄，有的甚至残缺不全。反应带越完整，可能对肿瘤的约束越有效。

肉瘤细胞穿过假包膜在同一个解剖间室内形成转移，称为“跳跃性转移”，属于局限性的微转移，但肉瘤细胞并未进入血循环，仍属局部损害［10］。卫星结节和跳跃性结节不同，一般认为卫星结节位于反应带内，距肉瘤外2～2.5 cm内的瘤灶，称为卫星结节(图1)。

肉瘤的另一个生物特性是“尊重”解剖边缘。Shmookler等［11］用“respect”一词来形容肉瘤与解剖边缘的关系。 当肿瘤的扩增遇到解剖性障碍时，如主要的筋膜结构、皮质骨和关节软骨等，短期内并不破坏这些屏障结构。肉瘤的这种特性和癌形成了鲜明的对比(图2、3)。

肉瘤形成后，若无其他因素的影响，肉瘤细胞增殖致使瘤体增大。由于其与边缘的亲善特性，只能选择一条低阻力的途径生长，沿着无障碍方向行进(肢体长轴、肌内、组织间隙或某些疏松平面)。在相对的时段内，致密的结缔组织对肉瘤生长的约束作用相当强，如图3所示：纤维肉瘤的体积已非常大，但仍未突破外周的筋膜和内周的骨膜。上述特性成为设计屏障切除手术方式的重要依据。

图1 原发肉瘤和跳跃性病灶［10］Fig.1 Primary sarcoma and to skip lesion

图2 胃腺癌股中间肌转移并于早期侵犯骨膜Fig.2 Gastric adenocarcinoma matastasis to vastus intermedius muscle, prophase infiltrating periosteum

主瘤体与卫星结节、跳跃性转移灶之间存在着距离，后者的出现需要一段时间，但这个时间的长短很难明确，只有发现了后者，才能测出两者的距离。一般认为后者应在距主瘤体2 cm以内，发生在肌束内的肉瘤距离可能更远一些。这提示我们，治疗性切除的安全性切缘在无屏障结构的部位可用距离替代，但这种情况一般仅出现在阔肌内直径较小的肉瘤切除。以距离为屏障，一概的等距离的切缘忽略了肉瘤易向低阻力区生长的特性。但仍应坚持屏障理念，依照横纹肌纤维的纵、横走行设计切缘。

图3 股外侧肌和股中间肌的纤维肉瘤Fig.3 Fibrosarcoma of vastus lateralis and vastus intermedius muscles

在外科治疗中，肿瘤切除追求的宗旨是局部根治，防止复发。外科术式的设计必须要充分考虑和遵循肉瘤生长的方式，理论上应达到阴性切缘。不能达到上述标准的，要制定周密的术后补救方法，如无可靠补救措施时应考虑截肢。影像学、组织学、临床表现和循证医学都证实，致密的结缔组织对肉瘤的屏障作用是确实存在的。这些组织包括：软骨、皮质骨、骨膜、腱膜、肌肉的起止点、肌腱、韧带、关节囊、筋膜等。在无屏障的部位，笔者常采用3～5 cm切缘，即在肌纤维的横向选择3 cm，纵向选择5 cm。

2 屏障切除术

作者在多年的肉瘤外科治疗实践中，参考了间室切除术和广泛切除术的合理性，提出了屏障切除术，并用于临床，取得了很好的疗效。屏障切除术是在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密结缔组织外，对肉瘤实行大块切除。切除的组织除了肉瘤之外，还包括骨、软骨、神经、血管、肌肉、筋膜和皮肤等。肿瘤切除后，相应给予组织和结构的修复重建，即能控制肉瘤的复发，又能恢复良好的功能［12］。由于肉瘤的生物学特性复杂，治疗非常棘手，对专科医生提出了更高的要求，需要掌握多项、多部位的修复重建技术，不能一味地依赖整形外科的后续治疗。

软组织肉瘤生物特性包括沿低张力区生长，在相当的时段内可被致密的结缔组织所阻挡和封闭，跳跃性转移灶在相对的时间内仍维持在解剖间室内，沿肢体长轴的生长速度超过横轴。这些基本特点构成了屏障切除术的理论基础，术后测量这种术式切除的标本，切缘从<1 mm(筋膜、骨膜)，到>10 cm(肌肉起-止点的切除)。

切缘的确定方法是在肉瘤的多维接触面上确定具有屏障作用的组织，这些组织的外缘即为切缘。在无屏障作用组织结构的部位，以3～5 cm为安全距离，安全距离之外即切缘。整个周径切缘连接，就形成了理论上安全的阴性切缘。

屏障切除术与Malawer广泛切除术的切缘比较提示，屏障切除术的切除范围介于广泛切除术和根治性切除术之间(图4、5)。比广泛切除术多切除的组织，也是切除跳跃性转移灶可能到达的部位。而广泛切除术所保留的组织，就肌束而言其实已丧失了功能，即使近段仍有功能也无法向远端传导。

图4 根治性、广泛性切除术范围［10］Fig.4 Range of radicalwide excision

对于一些复发或较晚期的患者，由于无法在肉瘤周围找到屏障或提供安全距离，对此类患者可作部分屏障切除术；不具备条件的部位尽量估计切除范围(边缘或囊内切除)。对于切除不充分的部位，可用软组织灭活，内、外照射等方法弥补。尽量减少复发的可能性，减少对补救措施的依赖程度。资料统计时，可记为部分的屏障切除术，或边缘、囊内切除术，总之要以最接近肉瘤的切缘为准。笔者认为，应避免无根据的缩小切缘，防止肉瘤的复发［13］。

图5 屏障切除术的范围［10］Fig.5 Range of barrier excision

3 屏障切除术的必备条件

肉瘤切除后会遗留一些正常组织和功能的损毁，可用修复重建的方法弥补。然而，这是个系统工程，需要统筹规划设计和实施。目前CT在县级医院基本普及，是术前诊断、手术方案设计的主要依据；MRI能提供更为详尽的软组织资料，对骨的评价也接近分子水平；DSA对评价血管意义重要；病理组织学是术前确定诊断，术中、术后评价切缘必不可少的手段。

骨软组织肿瘤专科医生(肿瘤外科＋骨科＋修复重建外科)要通晓现代影像的解剖结构，拥有精、熟的术中局部解剖辨识能力，如此才能达到在影像学上设计的切缘，术中精确执行。多方位的修复重建技术，需多科协作；精心的专科护理，能有效地帮助功能康复，保证治疗计划的最终完成。

4 对屏障切除术的疗效评价

2007年，笔者对81例软组织肉瘤复发患者应用屏障切除术再治疗的情况进行了临床分析和疗效评价，全部患者均经1次以上组织学诊断而确诊［14］。MTS(1986)外科分期以ⅡB为主［15］。81例随访时间平均30个月，局部复发13例，占16%，13例复发时间平均为22个月(前次手术平均为5个月)。复发率明显下降，复发间隔期也明显延长，功能重建后的优良率为87.5%，进一步证实屏障切除术对于降低复发率是有效的。

5 肿瘤的切除和修复重建相辅相成

2001年以来，笔者提出了软组织肉瘤现代外科治疗的概念［16］。核心内容是在屏障切除的基础上，对损毁的正常组织和功能进行修复重建。这个修复重建不单是创面的覆盖，而应包括4项内容。①循环重建：是指主要供血血管受累，需要部分或节段切除后选择端对端吻合、血管移植等方法重建循环。②支撑重建：需要骨和关节切除后选择自体骨、异体骨、人工假体和(或)其他人工材料修复缺损的支架重建。③肌力平衡和关节固定：大量的动力肌肉切除之后，肌力需要平衡调配或某些关节的固定，以维持直立行走和前臂功能的最大发挥。④创面覆盖：无法直接缝合的创面，可以利用各种皮肤的成型，皮瓣、肌皮瓣的移植和转位等方法一期闭合创面。上述4项基本技术要求骨软组织肿瘤专业的医生必须掌握，并灵活运用，相关部门也应制定措施，注重培养。修复重建技术保证了切除的到位，而屏障切除的低复发率，也支撑了修复后功能的长久使用。从我国目前情况看，切除肿瘤和修复重建分家的模式存在一定的不足，因而培养技术全面的专科医生可能更现实。

总之，屏障切除术能达到理论切缘和实际切缘多是阴性，局部复发率明显低于传统的广泛切除术，同时切除的正常组织少于根治性切除术。本方法随机性更大，适应证更宽，操作性更强，更适合临床应用。贯彻现代外科治疗的原则，提高专科医生的技术范畴，使复发率大幅下降，而最大限度保留术后功能。

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