李 蓉

(四川省妇幼保健院，四川省妇女儿童医院生殖医学中心，成都610031)

从围绝经期开始到绝经后，随着卵巢功能的逐渐衰退，首先表现为孕激素的下降，然后是雌激素波动性下降，导致女性内分泌紊乱，大约50%的妇女出现程度不等的围绝经期症状，如月经紊乱、血管舒缩症状(潮热、出汗等)、泌尿生殖道萎缩症状(尿频、尿痛、尿急)、神经精神症状(失眠、情绪改变)，严重影响了工作和日常生活，其中70%需要接受激素补充治疗(hormone replacement therapy，HRT)才能缓解症状［1］。本研究观察了戊酸雌二醇(商品名:克龄蒙)对65例围绝经期及绝经后妇女的治疗作用，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年12月我院生殖内分泌门诊就诊的65例妇女为研究对象，其中围绝经期36例，绝经后29例。患者均符合《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》［2］(中华医学会妇产科学会绝经组2006年修定)确定的用药适应证，无禁忌证。纳入标准:①年龄40～55岁。②具备完整子宫、子宫内膜厚度＜5 mm，或子宫内膜厚度≥5 mm，内膜活检结果正常。③出现激素低落症状，如潮热、泌尿生殖道干涩，同时伴或不伴失眠、烦躁、骨关节疼痛等。65例患者充分知情HRT利弊，主动要求药物治疗，且3个月内未使用激素替代疗法。

1.2 给药方法 绝经后患者可选择任何一天开始口服克龄蒙(德国先灵药业有限公司生产);围绝经期患者选择撤药性出血第5天或月经周期第5天开始服用，每日1片，治疗21 d为一个周期。停药后于撤药性出血第5天或于停药后第8天开始服下一个周期的药物。

1.3 检测项目 用药前及用药第6个月检查体质量、血压、血常规、尿常规、凝血功能、肝/肾功能、血促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆 固 醇 (totalcholesterol，CHOL)、高 密 度 脂 蛋 白 (high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)。绝经期症状评分按 Kupperman评分［3］，用药前根据病史进行评分，自服药日起记录每日症状变化，每周期随访一次症状和K评分。做宫颈细胞学检查、乳房触诊，必要时做乳房彩超或钼靶，阴道B超测子宫内膜厚度，若绝经后内膜厚度≥5 mm，行内膜活检，同时了解有无子宫肌瘤及卵巢囊肿。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)，用药前后比较采用配对t检验多组比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围绝经期症状的变化 HRT后围绝经期症状均显著改善，用药后Kupperman评分低于用药前，随着用药周期增加，Kupperman评分降低越明显(表1)。

表1 65例患者治疗前后Kupperman评分比较 (分)

2.2 血FSH、雌二醇变化 用药后第6个周期，血FSH明显下降，血雌二醇明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)(表2)。

2.3 血脂的改变 用药前与用药后第6个周期CHOL、TG、LDL均下降，HDL升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)(表3)。

2.4 用药期间阴道流血及子宫内膜变化 围绝经期36例患者停药期间均有撤退性出血。绝经后患者有19例无出血，其余10例分别于用药第2个周期或第3个周期停药后有少量出血，4～7 d干净，用药期间无不规则出血。所有绝经后患者用药前子宫内膜厚度均＜5 mm，用药第6个周期后有1例子宫内膜厚度达5 mm，活检证实为分泌期子宫内膜。

2.5 安全性指标监测 用药后有28例(43.1%)患者从第2个周期开始觉轻度至中度乳房胀痛，用药第5个周期起逐渐缓解，无一例发生用药后乳腺增生。用药前后体质量、血压、血常规、凝血功能、肝/肾功能指标变化差异均无统计学意义(P＞0.05)(表4)。

表2 用药前后血FSH、雌二醇变化

表3 克龄蒙治疗前后血脂变化 (mmol/L)

表4 克龄蒙治疗前后各指标比较

3 讨论

围绝经期及绝经后由于体内雌激素水平下降，降低了对心血管系统的保护作用，易出现高血压、血脂异常及肥胖等心血管系统疾病［4］。在围绝经期的早期给予HRT可以预防和延缓疾病的发生和发展，并降低高致残率和致死率的晚期并发症(如骨质疏松症、心血管疾病等)［5］。克龄蒙是一种周期序贯治疗药物，可使血中雌激素水平升高，保持在增生期水平，能有效地缓解因雌激素低落导致的潮热、泌尿生殖道干涩症状等。在缓解血管舒缩症状的同时，也改善了精神症状，如烦躁、抑郁、情绪失控等，还具有调节血脂的作用。本研究结果显示，治疗后第1个周期，围绝经期症状即开始缓解，用药2个周期明显改善，用药6个周期症状完全缓解。应用克龄蒙6个月后，CHOL、TG、均明显降低，这除与克龄蒙中的戊酸雌二醇有关外，还可能与其中的醋酸环丙孕酮有关，醋酸环丙孕酮有抗雄激素活性，从而使HDL上升，LDL降低［6］。

用于HRT的各种低剂量雌孕激素复方制剂在治疗过程中易有少数患者出现阴道点滴出血或不规则出血，尤其在治疗的最初阶段。本研究结果显示，在克龄蒙用药过程中所有患者均未出现非计划性出血，绝经后患者有10例分别于用药第2周期或第3周期停药后有少量出血，4～7 d干净，随着使用时间的延长，出血发生率逐渐下降。因此预先告知出血模式和相关信息有助于提高患者的依从性，从而提高疗效。

对于有完整子宫的妇女，在每个周期后10 d加用孕激素，可使子宫内膜由增生期向分泌期转化，以减少子宫内膜增生的危险。本研究对用药后子宫内膜增厚的1例患者进行内膜活检未发现恶性病变，提示醋酸环丙孕酮对子宫内膜有良好的保护作用［7］。克龄蒙仅含1 mg醋酸环丙孕酮，对乳腺影响小，本研究中只有极少数患者出现乳腺轻胀痛，彩超未发现乳腺增生及硬结。

综上所述，克龄蒙能显著缓解围绝经期症状，明显改善血脂代谢紊乱、改善脂质，利于保护心血管，且未发现子宫内膜增生过长、乳腺增生及其他不良反应，是有效、安全的HRT药物，具有肯定的临床应用价值。

［1］Holloway D.An overview of the menopause:assessment and management［J］.Nurs Stand，2011，25(30):47-57.

［2］Woodis CB.Hormore therapy for the management of menopausal symptoms:pharmacotherapy update［J］.Pharm Pract，2010，23(6):540-547.

［3］Kupperman HS，Blatt MH，Wiesbader H，et al.Comparative clinical evaluation of estrogenic preparations by the menopausal and amenorrheal indices［J］.Clin Endocrinol Metab，1953，13(6):688-703.

［4］吴海英.雌激素受体与高血压和心血管疾病研究进展［J］.医学综述，2011，17(18):2740-2742.

［5］陈大霞.围绝经期综合征早期治疗的必要性［J］.医学综述，2010，16(21):3295-3297.

［6］孙慧谨，王卫光，吴畏，等.绝经妇女应用 HRT后性激素、血脂及血液流变学的变化［J］.微循环血杂志，2002，12(3):26.

［7］Schneider HP.The role of antiandrogens in hormone replacement therapy［J］.Climacteric，2000，12(2):21-27.