金丰梅 安莉莉

(广东省珠海市妇幼保健院，珠海市重症孕产妇救治中心 广东珠海 519000)

妊娠期肾病综合征(NSP)是妊娠期高血压疾病的一种特殊类型。临床上除具有妊娠期高血压疾病的特点，还具备肾病综合征的特征［1］，可导致严重的母婴并发症的发生。近年来随着对此病认识的不断深入，其诊断率也不断提高。国外报道其发生率为 0．02% ～0．31%［2］，占重度子痫前期的 18．0%［3］。国内文献报道为0．36%［4］。我院近5年来收治36例NSP患者，对其临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2007年1月～2012年5月我院收治的148例重度子痫前期患者，均符合妊娠期高血压疾病的诊断标准。其中36例合并肾病综合征(肾病组)，占重度子痫前期的24．3%。

肾病组年龄为20～41岁，对照组年龄23～42岁，组间无显著性差异。148例患者均无慢性高血压和肾病史。36例妊娠期肾病综合征患者中根据患者意愿有17例服用强的松治疗以及常规解痉、降压等治疗，余19例给予常规妊高症的治疗如解痉、降压等治疗。两组在孕周、年龄等方面无显著性差异(P＞0．05)。

1．2 诊断标准 重度子痫前期的诊断以《妇产科学》第6版作为诊断的标准及分类。肾病综合征的诊断标准参照文献［5］。

1．3 统计学处理 采用SPSS 9．0统计软件包处理，计量数据采用t检验，计数数据采用χ2检验，P ＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 肾病组与对照组并发症的发生情况 肾病组的终止妊娠孕周明显少于对照组(P＜0．05)，腹水、肾功能异常、胎盘早剥、产后出血的发生率明显高于对照组(P＜0．05)，凝血功能异常的发生率两组间无显著性差异(P＞0．05)。见表1。

表1 肾病组和对照组终止妊娠周数以及并发症的发生情况(例，%)

2．2 肾病组与对照组围产儿并发症的发生情况 肾病组中死 胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息和新生儿病死率明显高于对照组(P ＜0．05)。见表2。

表2 肾病组与对照组围TG儿并发症的发生情况(例，%)

17例妊娠期肾病综合征患者给予口服强的松治疗，同时常规解痉、降压对症治疗。而其他19例只给予常规解痉、降压对症治疗。强的松治疗组的终止妊娠周数明显多于对照治疗组(P＜0．05)。肾功能异常、胎盘早剥、凝血功能异常和产后出血的发生率也明显少于对照组(P＜0．05)。但孕产妇腹水的发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表3 强的松治疗组和常规治疗组终止妊娠孕周和孕产妇并发症发生率比较(例，%)

2．4 强的松治疗组与对照组新生儿并发症的发生情况 强的松治疗组的新生儿并发症明显低于常规治疗组(P＜0．05)。见表4。

表4 强的松治疗组与对照组新生儿并发症的比较(例，%)

3 讨论

3．1 妊娠期肾病综合征与重度子痫前期的关系 妊娠期肾病综合征是在重度子痫前期的基础上发生的，是重度子痫前期的一种特殊类型，不但具备重度子痫前期的诊断标准，还符合肾病综合征的诊断标准:大量蛋白尿(＞3．5g/24小时)，低蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)，高度水肿，高胆固醇血症。所以，国内外很多学者都已提出妊娠期肾病综合征的诊断［6］，并认为是除了HELLP综合征以外的子痫前期重度的另一种特殊类型。妊娠期肾病综合征是在妊娠期高血压综合征的病理生理基础上发生的，多数学者认为与移植免疫有关［7］，由于胎盘与肾脏具有相同的抗原，滋养细胞，抗体与肾脏抗原发生交叉反应导致免疫复合物形成，由于免疫复合物沉积在肾小球、子宫和胎盘的毛细血管，导致肾和子宫胎盘灌注不足，通过一系列的损害反应致使肾小球受到损害，基底膜通透性增加，大量蛋白质漏出。大量蛋白经肾脏从尿中丢失，加上妊娠期高血压疾病本身的肝脏受损，肝细胞生成白蛋白能力降低，从而引起严重的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，组织水肿以及第三间隙水肿，造成典型的“三高一低”的表现。

3．2 妊娠期肾病综合征对母婴的影响 NSP的免疫反应可能以肾小球毛细血管为主要靶器官，以肾小球毛细血管滤过膜损伤为主，滤过膜电荷屏障或孔径异常造成大量蛋白质丢失，因此比单纯妊娠期高血压疾病的肾损害表现明显［8］。本资料显示NSP组对肾脏损害较严重，与对照组比较肾功能异常的发生率明显增加(P＜0．01)。同时资料显示NSP组腹水、胎盘早剥、产后出血的发生率明显高于对照组(P＜0．05)。由于大量蛋白尿引起严重低蛋白血症，一旦出现腹水，在终止妊娠前病情往往不可逆，且因组织水肿容易发生迟缓性宫缩乏力而导致产后出血的发生。NSP患者容易出现胎盘早剥，这可能与高脂血症、胎盘血管床血管硬化有关。因NSP患者的并发症的发生率较高，因此终止妊娠的周数也相应提前(P＜0．05)。妊娠期肾病综合征围生儿的预后比其他重度子痫前期的患者的围生儿预后要差很多。由于妊高征的病理基础是全身小动脉痉挛性改变，可引起胎盘血流灌注不足，容易引起胎儿宫内缺氧，胎儿宫内窘迫甚至死胎［9］。同时，大量蛋白尿引起严重的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，组织间隙水肿，严重循环血容量不足，可影响胎儿宫内发育，导致胎儿生长受限，新生儿严重并发症的发生。本资料进一步显示，NSP组的死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息和新生儿病死率明显高于对照组(P＜0．05)。

3．3 强的松的治疗效果 妊娠期肾病综合征的治疗以综合治疗为主，在治疗妊娠期高血压疾病的同时治疗肾病综合征。经证实，妊娠期肾病综合征患者的肾脏呈早期局灶性节段性肾小球硬化改变，激素可抑制组织脏器的移植反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿和蛋白尿。用药时应根据药代动力学，避免使用加重脏器负担又影响药效发挥的剂型，对NSP患者最适合的皮质激素类药物是强的松［10］。因该药不经肝脏代谢，可直接入血循环发挥作用，药效快，水钠潴留副作用小，对胎儿无影响。而地塞米松，入血需经肝脏代谢发挥作用，所以明显影响疗效。我院正是根据强的松的这一特点用于妊娠期肾病综合征，发现应用后妊娠孕周明显延长，并且肾功能损害明显减少(P＜0．05)。但对于妊娠期并发症如胎盘早剥、产后出血、凝血功能异常等的发生率没有明显减少(P＞0．05)。同时也发现，应用强的松的孕妇，其新生儿窒息率、新生儿肺透明膜病变发生率、新生儿病死率均明显降低，进一步说明，对于NSP患者，应用强的松不仅可以改善患者肾脏功能、延长孕周，而且可以有效降低新生儿严重并发症的发生。

综上所述，妊娠期肾病综合征是妊娠期高血压疾病的一种特殊类型，容易出现严重母婴并发症，因此应高度重视，及时诊断和治疗，适时终止妊娠可有效降低孕产妇及围产儿严重并发症的发生。

［1］ Mansoor OD，Salama P．Sbould hepatitis B vaccine be used for infants［J］．Expert Rev Vaccines，2007，6(1):29

［2］ Teresa B，Avick G．Normalization of maternal serum alpha－fetoprotein levels after 23 weeks＇gestation in an NPHS1 nephrotic syndrome carrier pregnancy［J］．Prenatal Diagnosia，2011，31(13):1314

［3］ John T，Cooksley G．Hepatitis B vaccine boosters:is there a clinical need in high endemicity populations［J］．J Gastroenterol Hepatol，2005，20:5

［4］ 孙 敏．妊娠期肾病综合征36例分析［J］．中国误诊学杂志，2011，11(32):7967

［5］ 李小毛，刘穗玲．特殊类型妊娠期高血压疾病的诊断和治疗［J］．中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10):594

［6］ 赵雪竹．妊娠期肾病综合征1例分析［J］．中国医学创新，2010，7(36):196

［7］ 林 萍．低分子肝素应用于妊娠期肾病综合征的疗效观察［J］．医学理论与实践，2011，24(3):261

［8］ Trevisan G，Ramos J，Martins－Costa S，et al．Pregnancy in patients with chronic renal insufficiency at Hospital de Clinicas of Porto Alegre，Brazil［J］．Ren Fail，2004，26(1):29

［9］ Hiromichi Suzuki，Yusuke．Short－ and long－term prognosis of blood pressure and kidney disease in women with a past history of preeclampsia［J］．Clinical and experimental nephrology，2008，12(2):102

［10］黄颂敏，刘先蓉．肾脏疾病鉴别诊断与治疗学［M］．北京:人民军医出版社，2006．35－40