龚德华 季大玺 张凯悦 黄湘华 黄高渊 徐 斌 刘志红

管型肾病是多发性骨髓瘤(MM)导致肾功能损害的一个主要原因。而肾功能损害,特别是长期需要依赖透析的患者较非透析患者预后差[1-2]。因此寻找能改善患者肾功能、促使患者摆脱透析的有效方法,对改善患者预后有重要意义[2]。目前认为,管型肾病的致病机制在于:血清中过高的游离轻链(FLC)经肾小球滤过后超过肾小管重吸收能力,小管液中大量FLC蛋白与肾小管上皮分泌的Tamm-Horsfall糖蛋白形成管型并堵塞肾小管,从而造成肾功能损害。理论上讲,采用血液净化方法从循环中清除FLC将可能减轻肾损害及促进肾功能恢复。由于轻链κ、λ单体分子量为22.5 kDa,且后者常以二聚体形式存在,其分子量远超过一般普通透析器/滤器的有效清除溶质分子量(<20 kDa),因此常规血液透析(HD)/血液滤过(HF)无法清除。血浆置换虽可清除FLC,但其交换容量有限(1～1.5倍血浆容量),而FLC分布容积较大,其清除亦无法达到有效降低血清FLC水平的目的[3-5]。近年来国际新推出的一种方法,即采用高截留量透析器/滤器(分子截留量45 kDa)行延长透析(HCO-HD),可有效清除血清FLC,结合有效化疗,可显著降低患者血清FLC水平,可能促进患者肾功能恢复[6-8]。本单位采用HCO-HD治疗1例MM导致管型肾病的患者，有效清除了FLC,但患者透析后体温升高伴高内毒素血症,现报告如下。

对象和方法

病例资料患者女性,52岁,因“恶心、呕吐2月,发现血清肌酐(SCr)升高1月”于2011年12月收住南京军区南京总医院肾脏病研究所。患者血压正常,尿量2 000～4 000 ml/d,入院检查结果示:血红蛋白100 g/L,血小板计数142×109/L,白蛋白39.6 g/L,球蛋白21.1 g/L,尿素氮15.8 mmol/L,SCr 527.1 μmol/L,血清FLC κ 10.21 mg/L、λ 6 862 mg/L,尿FLC κ 8.21 mg/L、λ 2 612 mg/L,B超示双肾大小正常。入院后经骨髓穿刺诊断为MM,结合临床诊断为管型肾病。患者在明确诊断后即予沙度利胺联合VAD (长春新城+表阿霉素+地塞米松)方案化疗。在开始化疗第4天接受HCO-HD治疗。

HCO-HD方案患者采用右侧颈内静脉留置双腔导管作血管通路,采用Fresenius 4008s ARrT plus机器(Fresenius Medical Care AG.& Co.Germany)、HCO2100透析器(Theralite,2.1m2,cutoff 45 kDa,Gambro Dialysatoren,Hachungen,Germany)行HD治疗,8 h/次,2次/周,共6次。透析超滤量设定为500～800 ml/次,治疗中补充人体白蛋白液20 g/次。体外循环采用低分子肝素抗凝,首量4 000U,维持量200 U/h,保证活化凝血时间延长至200s,透析结束时透析器凝血中度以下。……