张凯悦 徐 斌 吴丛业 刘志红 季大玺 龚德华

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)不仅适用于急性肾功能不全,也越来越多地用于救治重症胰腺炎、腹腔感染、高热等重症患者。抗凝是保证CRRT顺利进行的基本条件之一,也是CRRT的难题,如使用肝素或低分子肝素(LMWH)进行全身抗凝时,抗凝效果与剂量关系密切,加大剂量的同时则增加了出血风险,且不适于活动性出血患者；局部枸橼酸抗凝通过体外局部螯合钙离子影响离子钙浓度,不影响患者自身凝血功能,但不适于组织供氧不足和肝功能衰竭患者,易出现滤器管路凝血,更换管路及滤器则增加治疗费用。本文通过单中心、随机、对照、前瞻性研究比较局部枸橼酸、LMWH、局部枸橼酸联合小剂量(常规剂量的一半)LMWH三种抗凝方法在连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)中的疗效及安全性,为临床提供依据。

对象和方法

研究对象2010年11月至2011年9月期间入住南京军区南京总医院需行CVVH(≥30h)、无抗凝禁忌的重症监护患者(年龄18～70岁)。排除标准:(1)有活动性出血或明显出血倾向,无法进行全身抗凝；(2)凝血指标异常:异于正常凝血酶原时间(PT)的50%,凝血酶原国际标准化比值(INR)>1.8,血小板(PLT)<50×109/L；(3)入组前12h内曾给予抗凝治疗,或长期服用各种抗凝药；(4)LMWH过敏；(5)严重肝脏疾病者。入选患者均签署知情同意书。

CVVH治疗方案血管通路:颈内静脉或股静脉中心静脉留置双腔导管。CRRT机型为Baxter Accura、Fresenius。血滤器型号:AV600s(Fresenius,聚砜膜,膜面积1.4m2)。血流速度180 ml/min；采用枸橼酸置换液和碳酸氢盐置换液(均为南京军区南京总医院自制配方),CVVH采用前稀释模式,置换液量4 000 ml/h；A组及C组采用枸橼酸置换液,B组采用碳酸氢盐置换液(成分详见表1)。三……