木库木江·吾布力海日 阿布都热西提·阿布都克力木

【摘要】 目的：探讨Snodgrass术治疗尿道下裂的效果及并发症预防因素。方法：对2009—2011年在本院使用Snodgrass术治疗的23例先天性尿道下裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果：术后随访6月～2年，一期愈合18例（78.2%）。5例发生尿瘘，其中1例同时发生尿道外口狭窄，未发生尿道憩室。结论：Snodgrass尿道成形术操作简单，并发症少，值得推广。

【关键词】 Snodgrass术； 尿道下裂； 并发症

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.077

尿道下裂是小儿泌尿外科常见的先天性畸形，国外报道发病率为3.2/1000，手术方法300余种[1]，各有优缺点，至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式。Snodgrass于1994年首先用尿道板中线纵切卷管的尿道成形术用于无明显下弯畸形的尿道下裂患者，获得了较好的效果。因方法操作简便，并发症少、外观满意，此术式受到越来越多泌尿外科医生的青睐。2009—2011年喀什地区第二人民医院用Snodgrass尿道成形术治疗了23列尿道下裂患者，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 先天性尿道下裂患者23例，平均年龄9.3（4～24）岁。阴茎体型19例、阴茎阴囊型4例。其中6例曾行阴茎下弯矫正术，合并隐睾2例。平均尿道缺失2.7（1.7～13）cm。

1.2 手术方法 麻醉生效后患者取平卧位，阴茎头缝线牵引，在尿道板两侧纵向切开两道，宽约0.6～0.8 cm，在尿道口近端U形回合，远端至阴茎头，深达白膜，在尿道板中央再纵切一道，使尿道板增宽至0.8～1.2 cm。经尿道口插入F8～F12号硅胶尿管，将尿道板包绕硅胶尿管用5—0可吸收缝合线连续内翻缝合形成新尿道。离冠状沟0.8 cm处环形切开包皮，背侧深达白膜，将阴茎皮肤及皮下组织脱套至阴茎根部，彻底切除尿道两侧纤维索条，充分伸直阴茎，如仍有阴茎下弯，于阴茎背侧9点到11点折叠缝合白膜，进一步伸直阴茎。游离阴茎背侧皮下组织，旋转至阴茎腹侧，覆盖新尿道并用6—0可吸收线间断缝合固定。阴茎头两侧翼修剪后间断缝合使阴茎头成形。阴茎背侧皮肤旋转至腹侧，修剪后用6—0可吸收线间断缝合。妥善固定导尿管，用红霉素眼膏涂抹阴茎伤口后用弹力纱布包扎，再用网眼纱包扎阴茎。术后静脉抗炎，止血治疗2～3 d，适当给予止痛、解痉处理。成年人夜间阴茎勃起用酮康唑胶囊，术前1 d开始至术后第3天，口服，400 mg/次，3次/d[2]。术后用生理盐水湿敷网眼纱，术后第5天拆除网眼纱，外用红霉素眼膏，2次/d。第7天拆除弹力纱布，术后14 d拔出尿管。

2 结果

术后随访6个月～2年，一期愈合18例。发生尿瘘5例，其中4例冠状沟处发生瘘，1例冠状沟处及原尿道口处同时发生尿瘘；1例外用红汞后尿瘘治愈；其余4例经6～12月后行尿道瘘修补术，3例治愈；1例（长段尿道瘘）2次行尿道瘘修补术后治愈。发生尿道外口狭窄1例，经行尿道扩张术4次后治愈。全部患者均未发生尿道憩室，阴茎外观接近正常，尿道外口位置正常。

3 讨论

Snodgrass（1994）报道了尿道板纵切卷管、尿道成形术治疗尿道下裂，因其手术操作简便、成功率高，成为目前国内外治疗轻中度尿道下裂的首选手术方法。目前在美国约2/3尿道口位于冠状沟至阴茎阴囊交界处的尿道下裂和尿道下裂手术失败的病例采用该术式[3]。

Baskin等对尿道板的组织学研究发现，尿道板黏膜皮下层有丰富的血液循环，由平滑肌和胶原组成，没有纤维条索和发育不良纤维组织。目前分析阴茎下弯的原因可能与阴茎背侧和腹侧海绵体发育束缚阴茎因素有关。大部分患者经去除尿道板两侧的纤维组织即可伸直阴茎，对于脱套至阴茎根部阴茎伸直仍不满意者应用阴茎背侧白膜折叠术，可矫正轻中度阴茎下弯。Bleustein等研究发现，尿道板纵向切开后创面是上皮再生过程，无纤维结缔组织形成[4]。

尿瘘仍是该手术最常见的并发症之一，其发生率常用来衡量尿道下裂修补术的水平高低[5]。本组约占21.7%（5/23）；瘘常见位置一是冠状沟处（5/5）：⑴覆盖的皮下组织远端血运差，局部不能形成良好的血运；⑵覆盖的局部皮肤被牵拉、影响血运，易坏死；⑶三层组织缝合边缘再冠状沟处重叠。二是原尿道与新尿道交界处（1/5）：⑴尿道板在原尿道口U型回合处易形成外翻缝合；⑵连续缝合尿道的缝合线起始部线头排异。其他部位尿瘘较少见。阴茎勃起导致局部张力增加，加重组织缺血，各层间错开，出血感染等导致瘘发生机会增加。除上述原因外，操作不当也是关键因素之一。

为预防尿瘘的发生，应注意下列因素：⑴术中尽量避免损伤较大的血管，尽量避免电凝止血。⑵按整形外科原则，提高操作水平，做到针距一致，保证每针都要内翻缝合。⑶避免张力下缝合新尿道，尿道板宽度达0.8～1.2 cm；所用的尿道支架物大小应与尿道板宽度一致，儿童应使用F8～F10尿管，成人F12号尿管为宜。⑷做好皮下组织层覆盖新尿道全程，要缝合固定。⑸术中避免新尿道、覆盖的皮下组织层及皮肤在冠状沟处重叠：覆盖的皮下组织层越过冠状沟，皮瓣越过中线。⑹成人病例术前一日开始口服已底酚片或酮康唑胶囊，抑制阴茎勃起。⑺术后保持尿管通畅，避免新尿道过早与尿液接触。⑻术后适当加压包扎，防止血肿形成。⑼术后加强抗感染治疗，使敷料干净无血迹，保持湿润有利于皮瓣成活，促进伤口愈合。（10）使用弓形架，保护伤口。⑾对于尿道板严重发育不良、反复手术、局部组织条件不良的病例避免采用此手术方法。

另外常见的并发症为尿道外口狭窄，本组约占4.3%（1/23）：⑴成形的尿道口过小所致（阴茎牵拉状态）；⑵原尿道与新尿道交界处：原尿道外口狭窄的患者容易发生。为避免尿道狭窄形成尿道口成形的大一点。原尿道口狭窄者，尿道板纵切延伸至原尿道内0.5～1 cm。

Snodgrass尿道成形术具有取材方便、手术时间短、术后并发症少、阴茎外观正常等特点，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：886—915.

[2] 廖晓星，侯垒，崔功静，等.酮康唑抑制术后阴茎勃起的临床应用[J].中国药物应用与监测，2005，2（2）：28—29.

[3] 黄澄如.小儿泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：324—354.

[4] 刘云，张少峰，贾洪涛.Snodgrass术治疗小儿尿道下裂61例临床分析[J].医学综述，2011，17（4）：636—637.

[5] 何恢绪.尿道下裂外科学[M].北京：人民军医出版社，1998：184—200.

（收稿日期：2012—07—11） （本文编辑：郎威）