黄高渊 综述 陈惠萍 审校

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞恶性克隆性疾病，侵犯全身各组织、器官，以高钙血症、贫血、骨骼损害和肾脏病变最为突出[1]；约50%的MM患者以肾损害为首发临床表现[2]。MM所致的肾损害包括轻链或重链沉积病、管型肾病、肾淀粉样变性等多种类型，约5%～10%患者可能发生严重急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)并需行肾脏替代治疗[3,4]，其中管型肾病占需行肾脏替代治疗的90%[5]。MM患者因疾病分期不同而中位生存时间各异，文献报道从24～44月不等[6，7]。合并严重AKI(血清肌酐≥500 μmol/L)者多数需维持性血液透析治疗，且多在1年内死亡，中位生存时间仅约4月[8,9]。因此MM合并AKI应被视为临床急症，需早期诊断和治疗[10]。本文就管型肾病的发病机制及诊断、治疗进展作一简述。

管型肾病的发病机制

每个完整的免疫球蛋白分子由两条完全相同的重链和两条完全相同的轻链(κ或λ链)装配而成。正常人血清中免疫球蛋白结合型轻链占总轻链的99%以上，而血清游离轻链(serum free light chain,sFLC)却极少。MM患者骨髓中异常浆细胞增生，分泌大量单克隆轻链，继而出现sFLC增加、血清κ/λ比值失衡。κFLC的分子量约22.5 kD，40%经肾脏清除，血清中半衰期2～4h；λFLC形成分子量约45 kD的二聚体，20%经肾脏清除，血清半衰期3～6h。正常人血清中κ/λ比值约0.58(0.26～1.65)，κFLC的平均浓度7.3 mg/L(3.3～19.4 mg/L)，λFLC的平均浓度为12.7 mg/L(5.7～26.3 mg/L)[11,12]。Hutchison 等[12]报道管型肾病患者中sFLC为855～69 430 mg/L，远高于正常人。

当肾小球滤过液中FLC浓度超过近端肾小管上皮细胞(proximal tubular epithelium,PTE)的重吸收能力时，FLC则以不同的亲和力与TH蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)在远端肾小管结合并沉淀，形成管型，堵塞肾小管，因而FLC与THP的亲和力是影响管型肾病进展的主要因素之一。……