李高峰

1 病例介绍

病例1，男，64岁，以“黑便12 h，上腹痛并呕血3 h”为主诉于2009年12月3日9时入院。12 h前患者口服“感冒药”后，出现上腹部不适，后排黑色稀便，量不详，并恶心无呕吐，遂去当地卫生院给予输液治疗，效果不佳，3 h前患者于输液过程中突然出现上腹部持续性剧烈疼痛，并呕吐咖啡样胃内容物，量不详，急诊以“上消化道出血”为诊断收入本科。冯希乐等[1]报道 1 例因上腹部剧烈疼痛伴恶心、 呕吐 1 h 来院，查体上腹无压痛，误诊为急性胃炎，肌肉注射阿托品0.5 mg后疼痛缓解，但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至80/ 50 mm Hg，心电图(ECG)证实下壁AMI。既往患糖尿病史3年。入院查体：T 36 ℃，P 87次/min，R 23次/min，BP 120/80 mm Hg，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规：WBC 3.19×109/L，RBC 4.4×1012/L，Hb 153 g/L，PLT 232×109/L，L 20.9%，N 65.1%。心电图：窦性心律，大致正常。心脏彩超：右心扩大；三尖瓣关闭不全；肺动脉压增高；心律增快伴左室壁运动不协调。入院诊断：(1)呕血原因待查，①急性胃黏膜损伤，②消化性溃疡；(2)2型糖尿病。入院后给予禁食，保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、对症及支持治疗，进一步完善检查。于14时患者上腹痛进行性加重。先后给予罗通定90 mg肌注、杜冷丁100 mg肌注。上腹痛仍不缓解。血压下降到80/50 mm Hg。另建一路给予多巴胺针100 mg快速静滴。快输补液。血压不能纠正并进行性下降。患者很快意识丧失。呼吸深慢，约6次/min。给予可拉明针0.375 g、洛贝林针3 mg。心率下降到约20次/min。先后给予肾上腺素针1 mg、阿托品针总量2 mg静推，效差。患者全身发绀。血压测不到。给家属谈话。并复查心电图：电机械分离。立即行心肺复苏术，胸外心脏按压。并静脉注射肾上腺素针1 mg。2 min后，患者心率上升至125次/min。呼吸逐渐平稳。血压40/20 mm Hg。停止心肺复苏。血压逐渐上升至100/65 mm Hg，并趋于平稳，给予苏打针250 ml静滴、甘露醇注射液125 ml快速静滴、速尿针20 mg静推。患者神志渐清醒。于18点复查心电图示：II III AVF导联ST段抬高，呈弓背样；心肌酶谱：CK-MB 124 U/L，CK 360 U/L，诊断为急性心肌梗死，给予扩冠、营养心肌等对症支持治疗，住院7 d转周口市中心医院行64排CT检查，“心肌梗死”诊断明确。

病例2，女，80岁，以“上腹部疼痛8 h”为主诉入院。8 h前患者不明原因出现上腹部疼痛，无腹泻、呕吐，既往有冠心病史30余年，间断复发，经治疗后均有好转；有高血压病史10年，间断服用卡托普利、利血平、尼莫地平等药物治疗，血压控制不理想。查体：T 36.6 ℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 130/60 mm Hg，心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率72次/分，A2>P2，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示：广泛前壁心肌呈缺血型改变。初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级；(2)原发性高血压病3级，很高危。入院后给予扩冠、抗凝、改善心肌供血、症支持治疗3 d后，患者上腹部疼痛缓解。

病例3，男，65岁，以“持续性剑突下疼痛4 d余”为主诉入院。4 d前患者无明显诱因出现剑突下疼痛，呈持续性闷痛，疼痛无放射，遂来本院就诊，按“胃炎”给予治疗4 d，上腹痛不缓解，为求进一步治疗，门诊以“腹痛待查”为诊断收住入院。入院查体：T 37.7 ℃，P 84次/min，R 22次/min，BP 140/90 mm Hg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心率84次/min，律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部及剑突下轻度压痛，无反跳痛。心电图示：II III avF ST段压低0.05 mV，胃镜示：(1)食管正常；(2)慢性红斑性胃窦炎伴胆汁返流。入院诊断：腹痛待查，(1)慢性红斑性胃窦炎；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(3)其他。入院后治疗上给予抗凝、扩冠对症支持治疗2 d后，剑突下疼痛完全缓解。

2 讨论

以上这3例患者均是以消化道系统症状，上腹痛、恶心为主要症状入院。临床上以消化道系统症状的冠心病、心肌梗死患者并不少见，而且急性心肌梗死大多伴有消化道症状。腹痛型急性心肌梗死的发生机制：(1)心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛感觉。另外，迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，产生腹痛。患者表现为突发上腹痛，多数伴恶心、呕吐，易误诊为急性胃肠炎。(2)心肌梗死后心脏的泵血功能下降，组织灌注不足，休克等所致胃肠供血不足及老年人胃肠功能减退，出现肠麻痹误诊为肠梗阻。(3)坏死心肌刺激迷走神经，特别是下壁心梗，刺激膈肌神经，反射性引起胃肠道症状。(4)有的伴反射性腹肌痉挛，出现局部压痛，因而常被误诊为急性胰腺炎、胆囊炎、胃痉挛等。(5)少数因应激性溃疡而出现上消化道出血[1]。

在从事临床过程中，上腹痛、恶心患者非常多。按常规思维方式多诊断为“胃肠炎”等消化系统疾病。特别是基层医院的年轻医生经验少、知识面窄，一定努力学习三基，夯实基本功。遇到某些症状要多考虑几种疾病。平素工作中遇到患者必须详细询问病史、细致的体格检查、诊断思路要广，有许多疾病由于临床表现多种多样、患者个体差异而容易误诊、漏诊[1,3]。在诊治中老年患者时，一定要综合评定全身状况及重要器官功能，要动态观察心电图、心肌酶学改变。心脏下壁心肌梗死症状与消化系统疾病症状一致，更容易误诊，延误治疗时机，甚至造成医疗纠纷[3-5]。本病例的体会：(1)平时工作不要思维定式。症状相同可能诊断不同，诊断思路要开阔。(2)以“上腹痛”为表现的急性心梗病例，很容易误诊为胃肠道疾病。(3)诊疗过程中发现中老年人“上腹痛”患者要反复查心电图、心肌酶谱，看是否有动态改变。

[1] 冯希乐，张玉家，冯孟森，等. 急性心肌梗死5例误诊原因分析[J].中国实用内科杂志，1999，19(5) :302.

[2] 张文武.急诊内科学[M].北京: 人民卫生出版社，2007:1236.

[3] 王玉娟.症状不典型急性心肌梗死患者的早期诊断断[J].中国卫生工程学，2010，12(9):41.

[4] 王莉华，程颖樵，谭树宣，等. 不典型心肌梗死 72 例患者的临床分析[J].安徽医学，2006，27( 5) : 389 -390.

[5] 万军玲. 不典型心肌梗死 27例临床分析及其护理[J].广东医学院学报，2006，24(2) : 224 -226.