侯立君 马彩艳 陶娜娜

侯立君:女，本科，护师

低分子肝素钠是一种新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素基本相似，具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗Xa因子活性，对体内外动静脉血栓的形成有抑制作用，与普通肝素钠相比，生物利用度高、半衰期长、出血及血小板减少等并发症发生率低，在临床心血管内科常被用于不稳定型心绞痛，急性心肌梗死溶栓后、失去溶栓机会的急性心肌梗死和PCI术后后的患者［1］。本研究选择PCI术患者为研究对象，通过观察是否压迫及注射方法对减少皮下出血的发生率的关系，从而探讨降低低分子肝素钠皮下岀血的适宜方法。从而减轻患者的痛苦和护士的工作量，提高护士的工作效率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2011年8月，在我科住院行PCI术的患者58例，其中男38例，女20例。年龄在35～76岁。共行低分子肝素钠皮下注射，每天2次，每12 h皮下注射给药1次，连续用药3 d，共注射348例次。按照是否按压及时间随机将注射例次分A，B，C 3组，A组(n=126)按压3 min，B 组(n=102)按压10 min，C 组(n=120)不按压，病例均符合以下条件:(1)口服拜阿司匹林，0.1 g/d。(2)术前氯吡格雷起始剂量每日300 mg口服，术后剂量每日75 mg维持。(3)血小板计数、部分凝血酶原时间在正常范围。(4)腹部皮肤完整无瘢痕、无破溃、颜色正常。各组患者年龄、性别、术前凝血酶原时间均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 选择腹壁皮下注射，位置在脐上下5 cm，左右10 cm范围内(脐周1 cm除外)，注射相距2 cm/次［2］。此药自带一次性的注射器有0.1 ml预留空气，将气泡弹至液面之上，消毒皮肤后，左手拇、中指捏起腹壁皮肤使之形成一皱褶，右手持注射器在皮肤皱褶的最高点垂直进针，针头垂直进入，左手食指固定，回抽无回血后缓慢推药，注射完毕停留15 s拔针，A组用干棉签局部压迫止血3 min，力度以皮肤下陷1 cm为准，避免揉搓;B组用干棉签局部压迫止血10 min，力度以皮肤下陷1 cm为准，避免揉搓;C组不按压。

1.3 观察指标及判断标准 出血面积＜0.5 cm×0.5 cm且无硬结、血肿者为无出血;面积0.5 cm ×0.5 cm ～1.0 cm ×1.0 cm且无硬结、血肿者为轻度出血;面积1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.0 cm且无硬结、血肿者为中度出血;面积＞2.0 cm×2.0 cm或有硬结、血肿者为重度出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料较采用多样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组局部出血发生率比较(表1)

表1 各组局部出血发生率比较(例次，%)

2.2 各组局部出血程度比较(表2)

表2 各组局部出血程度比较(例次，%)

3 讨论

低分子肝素钠选用皮下注射是由于皮下组织淋巴管、血管丰富，易于吸收，注射范围大，适用于长期反复皮下注射的患者。由于低分子肝素钠对局部毛细血管的破坏作用，反复没有规律在一个部位注射，使得局部药物浓度高，而增加了皮下出血的发生率，注射间距小，出血会连成片，出血面积也会增大，出现硬结，还会影响药物的吸收。皮下注射使用的低分子肝素钠针剂大多数是一次性预灌针剂，针腔内除了药液还留有少量的空气，注射前不排预留空气，这是为了使少量的空气进入针头腔内，起封堵药液外流的作用，避免针头和针柄上附着药液，针头腔内有少量空气，推注后少量空气可以随推注将残留在针柄内的药液全部注入皮下，使注入的药液计量准确。注射完毕停留15 s后再拔针，也是避免了拔针时药液对局部组织的刺激，从而降低了浅表皮下组织中的药液浓度而减少皮下出血。

表1、表2显示，注射后不按压与按压3 min和10 min相比更不易出血，比较具有统计学差异。低分子肝素钠作为抗凝药，局部注射损伤血管后，易引起出血。拔针后用棉签按压和用力较大，毛细血管受到不同程度的损伤，部分药液被挤压至损伤毛细血管周围，导致毛细血管破裂形成皮下出血。注射提起皮肤形成皱褶，使毛细血管松弛弯曲，不易受到破坏。垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮下出血，故无需棉签按压，以免引起血管壁破裂出血［3］。如果此时用棉签按压，不但增加了对局部的刺激和挤压，如果力度过大，容易引起毛细血管破裂，导致出血形成局部瘀斑。经观察，压迫力度越大，越容易引起出血［4，5］。

本研究发现低分子肝素钠皮下注射引起皮下出血的原因还与以下因素有关:(1)加强对护士的业务培训，使之掌握正确的操作方法，提高注射技术。(2)做好健康教育和心理护理，告知患者选择腹部皮下部位和垂直皮褶进针注射方法，能取得很好的配合。(3)用棉签轻轻蘸掉漏出针头的液体，以免其渗入腹壁表浅血管丛而引起皮下出血。

［1］陆再英，钟南山主编.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:362－366.

［2］贾雅琴.低分子肝素皮下注射引起皮下出血的预防和护理［J］.现代护理，2006，12(30):2858 －2859.

［3］刘 萍.低分子肝素钠两种皮下注射法的临床观察［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(2B):307.

［4］杨秀梅，潘冬梅，杨东辉.改良低分子肝素注射方法对局部皮下出血的影响［J］.护理学报，2007，14(2):16 －17.

［5］林 琳，黄 超，王蔚然.经皮冠状动脉成形术皮下注射低分子肝素后按压方法研究［J］.护理研究，2006，20(9A):2310－2311.